玻璃體視網膜手術治療復雜性眼外傷療效探討

吳曉云 李山祥 鄭 霄

佛山市第一人民醫院，廣東佛山 528000

玻璃體視網膜手術目前已被廣泛應用于治療復雜性眼外傷，由于對該病的治療有顯著成效，使得曾經被視為無救的復雜性眼外傷得到很好的救治，很多眼外傷患者的眼球得到保留，并可恢復一定的視力[1]。玻璃體視網膜手術的具體操作主要包括切開鞏膜、切除玻璃體、切除增殖膜及無效視網膜、眼內光凝（或鞏膜外冷凝）、硅油或C3F8 填充、縫合鞏膜及結膜等[2]。為探討該術在復雜性眼外傷患者的治療效果，該研究于2006年1月—2012年12月間進行了該次回顧性總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受玻璃體視網膜手術治療的復雜性眼外傷患者收集為觀察對象，共301例（301眼），其中男269例，女32例，年齡在3～73歲之間，平均年齡（34.92±12.78）歲。致傷原因包括：鐵器擊傷106例，異物射傷62例，木塊擊傷32例，砂輪或瓷磚擊傷28例，槍釘彈傷20例，拳腳及鈍物擊傷15例，車禍致傷13例，刀、剪刀刺傷8例，玻璃割傷6例，樹枝、竹枝戳傷4例，摔傷4例，爆炸致傷3例。患者入院后均進行常規檢查及眼部CT、B超檢查。主要診斷為：眼球穿通傷219例、眼球貫通傷3例，眼球挫傷76例，眼爆炸傷3例。所有病例均有不同程度的角膜或鞏膜裂傷口。43例有虹膜部分或全部缺失。合并外傷性白內障242例；玻璃體積血253例；球內或球壁異物54例；視網膜脫離89例，其中同時合并脈絡膜脫離的9例；感染性眼內炎33例。從受傷到行玻璃體視網膜手術時間為1 d～2個月。

1.2 手術方法

大部分患者在玻璃體手術前已在該院或外院進行Ⅰ期眼球傷口清創縫合。麻醉后，于角膜緣后3～4 mm 做標準閉合式玻璃體切除三通道切口，顳下切口固定灌注管，行全玻璃體切除。對合并外傷性白內障的處理：晶體較混濁影響手術視野的，先切除晶體，盡量保留前囊膜以便日后植入人工晶體；年齡較大有硬核的，則行超聲乳化摘除晶體。合并脈絡膜脫離的，經鞏膜切口放出脈絡膜上腔積血使脈絡膜復位。合并眼內異物的，對磁性異物，術中利用眼內磁棒吸出；對非磁性異物，在游離異物后直視下挾出。有視網膜損傷者，局部作眼內光凝。已發生視網膜脫離或有外傷性PVR 的，清除增殖膜，必要時作視網膜切開使視網膜完全松解，注入重水碾平視網膜，光凝封閉視網膜裂孔，做氣一液交換，根據眼內情況選擇長效氣體C3F8或硅油填充。對合并感染性眼內炎者，同時行眼內注藥。

1.3 評價標準

治療效果分為以下幾個等級：功能痊愈：視力提高2 行及2行以上或者視力較術前提高2個及2個以上層次。如術前視力為光感者，術后視力達指數及以上；手動者在0.02 及以上；指數者在0.05 及以上。解剖痊愈：即解剖學層次愈合，患者在解剖學層次上愈合，視網膜復位，但視力未能達到功能痊愈標準。未愈：患者術后視力未見好轉，或較術前下降，眼球結構重建不成功，視網膜無法復位，甚至出現眼球萎縮。

1.4 觀察指標

觀察患者手術后視網膜情況，對比術前、術后視力。

1.5 統計方法

所有研究數據均采用SPASS15.0 軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t 檢驗。

2 結果

2.1 術后治療效果評定

術后觀察患者的治療效果，手術總體治愈率達96.3.%（290/301）。結果顯示，傷后至治療時間對于患者的預后有一定關系，傷后＜7 d 接受玻璃體視網膜手術治療的治愈率顯著優于其他患者。見表1。

表1 301例患者術后療效評價[n(%)]

2.2 術前術后患者視力比較

結果顯示，術后視力顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 術前術后患者視力比較（n）

2.3 術后主要并發癥

玻璃體腔滲血45例，經藥物治療后出血均于1 周內吸收完全；眼內壓升高23例，經降眼壓藥物治療后恢復正常；晶體后囊氣性混濁42例，其中38例于氣體吸收后混濁消退。復發性視網膜脫離10例，其中4例經二次手術后視網膜復位，3例放棄手術，3例轉上級醫院治療后失訪；低眼壓1例，為360°視網膜切開者，未能取油，1年后出現角膜帶狀變性（為虹膜缺失眼）。

3 討論

復雜性眼外傷多指傷及眼球一個以上部位，傷情不完全明確且較為嚴重，對視力影響明顯的眼外傷。由于復雜性眼外傷常伴有角鞏膜開放性傷口，外傷性白內障，晶體脫位，玻璃體積血，球內異物，視網膜損傷，眼內感染等情況，早期及時正確的診斷和治療，對挽救和恢復視功能至關重要。若處理不及時，后期可引發增殖性玻璃體視網膜病變，導致視功能喪失、眼球萎縮等惡性后果，將嚴重影響患者生活質量。目前對于復雜性眼外傷的治療首選玻璃體視網膜手術。全玻璃體切除是玻璃體視網膜手術的重要步驟。玻璃體切除既可以去除眼球內積血，恢復光學通路的透明、又可以除去纖維細胞增生支架組織，減少牽拉性視網膜脫離的發生[3]。目前隨著玻璃體視網膜手術的廣泛開展，復雜性眼外傷的治愈率越來越高，提高了患者的視力，視功能得到一定程度的恢復[4]。手術時機的選擇會影響到視力預后，既要考慮到手術并發癥，又要考慮術后效果。對玻璃體積血合并眼內異物或術前CT診斷球壁異物者，應當盡早行玻璃體視網膜手術，取出異物，以降低眼內感染及視網膜脫離的風險。對于開放性眼外傷合并化膿性眼內炎的，一旦診斷成立，應立即進行玻璃體手術，術中行眼內注藥，以迅速控制感染，保存眼球，為以后進一步恢復視功能創造條件。稍有延誤，就有可能喪失手術機會。對于傷口在睫狀體平坦部以后鞏膜的玻璃體積血患者，應盡可能在7～14 d 內進行玻璃體視網膜手術。由于此時鞏膜傷口已基本愈合，玻璃體后脫離多已形成，眼內纖維增殖尚未形成，手術難度較低，成功率高。對角鞏膜傷口不大者，亦可以Ⅰ期行玻璃體視網膜手術，術中進行人工玻璃體后脫離。在處理眼內異物，切除玻璃體時應盡量切干凈，有顯示玻璃體殘余會直接造成二次視網膜脫離[5]。在取眼內異物前，對于后極部尤其是黃斑部的玻璃體，先盡可能保留，這樣做有利于避免異物摘除過程中對視網膜造成損傷[6]。為確保手術的成功并減少術后并發癥的出現，正確掌握玻璃體視網膜手術的適應癥，很好的把握住手術的時機對于手術的成敗至關重要，盡早的采取手術治療對于術后患者視力的恢復成正比[7]。該次收集的301例患者追蹤觀察結果顯示，手術總體治愈率達96.3%（290/301）。其中評價為功能痊愈的有243例，占總治療例數的80.7%；解剖痊愈的有47例，占總治療例數的15.6%，未愈的有11例，占總治療例數的3.7%；患者術前術后視力比較，術后視力顯著優于術前，表明該手術對于復雜性眼外傷的治療有顯著療效。綜上所述，正確掌握手術的適應證、選擇適合的手術時機，對于復雜性眼外傷患者的治療，效果顯著，術后并發癥少，且可以提高患者視力。

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