玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療復(fù)雜性眼外傷療效探討

吳曉云 李山祥 鄭 霄

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性眼外傷，由于對該病的治療有顯著成效，使得曾經(jīng)被視為無救的復(fù)雜性眼外傷得到很好的救治，很多眼外傷患者的眼球得到保留，并可恢復(fù)一定的視力[1]。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的具體操作主要包括切開鞏膜、切除玻璃體、切除增殖膜及無效視網(wǎng)膜、眼內(nèi)光凝（或鞏膜外冷凝）、硅油或C3F8 填充、縫合鞏膜及結(jié)膜等[2]。為探討該術(shù)在復(fù)雜性眼外傷患者的治療效果，該研究于2006年1月—2012年12月間進(jìn)行了該次回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的復(fù)雜性眼外傷患者收集為觀察對象，共301例（301眼），其中男269例，女32例，年齡在3～73歲之間，平均年齡（34.92±12.78）歲。致傷原因包括：鐵器擊傷106例，異物射傷62例，木塊擊傷32例，砂輪或瓷磚擊傷28例，槍釘彈傷20例，拳腳及鈍物擊傷15例，車禍致傷13例，刀、剪刀刺傷8例，玻璃割傷6例，樹枝、竹枝戳傷4例，摔傷4例，爆炸致傷3例。患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查及眼部CT、B超檢查。主要診斷為：眼球穿通傷219例、眼球貫通傷3例，眼球挫傷76例，眼爆炸傷3例。所有病例均有不同程度的角膜或鞏膜裂傷口。43例有虹膜部分或全部缺失。合并外傷性白內(nèi)障242例；玻璃體積血253例；球內(nèi)或球壁異物54例；視網(wǎng)膜脫離89例，其中同時合并脈絡(luò)膜脫離的9例；感染性眼內(nèi)炎33例。從受傷到行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時間為1 d～2個月。

1.2 手術(shù)方法

大部分患者在玻璃體手術(shù)前已在該院或外院進(jìn)行Ⅰ期眼球傷口清創(chuàng)縫合。麻醉后，于角膜緣后3～4 mm 做標(biāo)準(zhǔn)閉合式玻璃體切除三通道切口，顳下切口固定灌注管，行全玻璃體切除。對合并外傷性白內(nèi)障的處理：晶體較混濁影響手術(shù)視野的，先切除晶體，盡量保留前囊膜以便日后植入人工晶體；年齡較大有硬核的，則行超聲乳化摘除晶體。合并脈絡(luò)膜脫離的，經(jīng)鞏膜切口放出脈絡(luò)膜上腔積血使脈絡(luò)膜復(fù)位。合并眼內(nèi)異物的，對磁性異物，術(shù)中利用眼內(nèi)磁棒吸出；對非磁性異物，在游離異物后直視下挾出。有視網(wǎng)膜損傷者，局部作眼內(nèi)光凝。已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離或有外傷性PVR 的，清除增殖膜，必要時作視網(wǎng)膜切開使視網(wǎng)膜完全松解，注入重水碾平視網(wǎng)膜，光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，做氣一液交換，根據(jù)眼內(nèi)情況選擇長效氣體C3F8或硅油填充。對合并感染性眼內(nèi)炎者，同時行眼內(nèi)注藥。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果分為以下幾個等級：功能痊愈：視力提高2 行及2行以上或者視力較術(shù)前提高2個及2個以上層次。如術(shù)前視力為光感者，術(shù)后視力達(dá)指數(shù)及以上；手動者在0.02 及以上；指數(shù)者在0.05 及以上。解剖痊愈：即解剖學(xué)層次愈合，患者在解剖學(xué)層次上愈合，視網(wǎng)膜復(fù)位，但視力未能達(dá)到功能痊愈標(biāo)準(zhǔn)。未愈：患者術(shù)后視力未見好轉(zhuǎn)，或較術(shù)前下降，眼球結(jié)構(gòu)重建不成功，視網(wǎng)膜無法復(fù)位，甚至出現(xiàn)眼球萎縮。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)后視網(wǎng)膜情況，對比術(shù)前、術(shù)后視力。

1.5 統(tǒng)計方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPASS15.0 軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后治療效果評定

術(shù)后觀察患者的治療效果，手術(shù)總體治愈率達(dá)96.3.%（290/301）。結(jié)果顯示，傷后至治療時間對于患者的預(yù)后有一定關(guān)系，傷后＜7 d 接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的治愈率顯著優(yōu)于其他患者。見表1。

表1 301例患者術(shù)后療效評價[n(%)]

2.2 術(shù)前術(shù)后患者視力比較

結(jié)果顯示，術(shù)后視力顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后患者視力比較（n）

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥

玻璃體腔滲血45例，經(jīng)藥物治療后出血均于1 周內(nèi)吸收完全；眼內(nèi)壓升高23例，經(jīng)降眼壓藥物治療后恢復(fù)正常；晶體后囊氣性混濁42例，其中38例于氣體吸收后混濁消退。復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離10例，其中4例經(jīng)二次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位，3例放棄手術(shù)，3例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后失訪；低眼壓1例，為360°視網(wǎng)膜切開者，未能取油，1年后出現(xiàn)角膜帶狀變性（為虹膜缺失眼）。

3 討論

復(fù)雜性眼外傷多指傷及眼球一個以上部位，傷情不完全明確且較為嚴(yán)重，對視力影響明顯的眼外傷。由于復(fù)雜性眼外傷常伴有角鞏膜開放性傷口，外傷性白內(nèi)障，晶體脫位，玻璃體積血，球內(nèi)異物，視網(wǎng)膜損傷，眼內(nèi)感染等情況，早期及時正確的診斷和治療，對挽救和恢復(fù)視功能至關(guān)重要。若處理不及時，后期可引發(fā)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致視功能喪失、眼球萎縮等惡性后果，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對于復(fù)雜性眼外傷的治療首選玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。全玻璃體切除是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的重要步驟。玻璃體切除既可以去除眼球內(nèi)積血，恢復(fù)光學(xué)通路的透明、又可以除去纖維細(xì)胞增生支架組織，減少牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[3]。目前隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的廣泛開展，復(fù)雜性眼外傷的治愈率越來越高，提高了患者的視力，視功能得到一定程度的恢復(fù)[4]。手術(shù)時機(jī)的選擇會影響到視力預(yù)后，既要考慮到手術(shù)并發(fā)癥，又要考慮術(shù)后效果。對玻璃體積血合并眼內(nèi)異物或術(shù)前CT診斷球壁異物者，應(yīng)當(dāng)盡早行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，取出異物，以降低眼內(nèi)感染及視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。對于開放性眼外傷合并化膿性眼內(nèi)炎的，一旦診斷成立，應(yīng)立即進(jìn)行玻璃體手術(shù)，術(shù)中行眼內(nèi)注藥，以迅速控制感染，保存眼球，為以后進(jìn)一步恢復(fù)視功能創(chuàng)造條件。稍有延誤，就有可能喪失手術(shù)機(jī)會。對于傷口在睫狀體平坦部以后鞏膜的玻璃體積血患者，應(yīng)盡可能在7～14 d 內(nèi)進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。由于此時鞏膜傷口已基本愈合，玻璃體后脫離多已形成，眼內(nèi)纖維增殖尚未形成，手術(shù)難度較低，成功率高。對角鞏膜傷口不大者，亦可以Ⅰ期行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行人工玻璃體后脫離。在處理眼內(nèi)異物，切除玻璃體時應(yīng)盡量切干凈，有顯示玻璃體殘余會直接造成二次視網(wǎng)膜脫離[5]。在取眼內(nèi)異物前，對于后極部尤其是黃斑部的玻璃體，先盡可能保留，這樣做有利于避免異物摘除過程中對視網(wǎng)膜造成損傷[6]。為確保手術(shù)的成功并減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，正確掌握玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的適應(yīng)癥，很好的把握住手術(shù)的時機(jī)對于手術(shù)的成敗至關(guān)重要，盡早的采取手術(shù)治療對于術(shù)后患者視力的恢復(fù)成正比[7]。該次收集的301例患者追蹤觀察結(jié)果顯示，手術(shù)總體治愈率達(dá)96.3%（290/301）。其中評價為功能痊愈的有243例，占總治療例數(shù)的80.7%；解剖痊愈的有47例，占總治療例數(shù)的15.6%，未愈的有11例，占總治療例數(shù)的3.7%；患者術(shù)前術(shù)后視力比較，術(shù)后視力顯著優(yōu)于術(shù)前，表明該手術(shù)對于復(fù)雜性眼外傷的治療有顯著療效。綜上所述，正確掌握手術(shù)的適應(yīng)證、選擇適合的手術(shù)時機(jī)，對于復(fù)雜性眼外傷患者的治療，效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，且可以提高患者視力。

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