應(yīng)用臨床路徑對(duì)血液透析患者心理護(hù)理效果的影響

仝琳琳 羅曉燕 吳麗娟

江蘇省宿遷市南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷 223800

慢性腎衰指各種原因?qū)е碌穆阅I臟疾病，引起腎小球?yàn)V過率下降與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。當(dāng)慢性腎衰腎小球?yàn)V過度6～10 mL/min（肌酐>707 umol/L）并有尿毒癥表現(xiàn)時(shí)即可進(jìn)行血液透析[1]。慢性腎衰血液透析患者，因病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，勞動(dòng)力受損，透析穿刺的痛苦等而出現(xiàn)緊張焦慮情緒，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員往往忽視患者的心理狀態(tài)或雖進(jìn)行健康教育或心理護(hù)理，但存在系統(tǒng)性不強(qiáng)，缺乏規(guī)范性，因此達(dá)不到預(yù)期效果[12。為此該研究將臨床路徑運(yùn)用到對(duì)慢性腎衰血液透析患者的心理護(hù)理中，取得較好效果，現(xiàn)選擇2010年1月—2012年6月在我科長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的終末期腎病病人100例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年6月在我科長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的終末期腎病病人100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：血腎球?yàn)V過率＜6～10 mL/min，(血肌酐＞707 umol/L)，并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)的;年齡＞18歲，持續(xù)透析1年以上，透析頻率3次/周;無精神病，有一定理解能力，能配合心理護(hù)理的.隨機(jī)分為兩組，觀察組50例。其中男31例，女19例，年齡31～68，平均(41.2±11.6)歲，其中，原發(fā)性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病15例，繼發(fā)性腎小球腎炎8例，高血壓性腎病4例，梗阻性腎病1例，血液透析時(shí)間1～5年，平均（3.9±1.8）年。對(duì)照組50例。其中男28例，女22例，年齡28～69，平均（39.6±15.8）歲，其中，原發(fā)性腎小球腎炎23例，繼發(fā)性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病11例，高血壓性腎病4例，血液透析時(shí)間2～7年，平均（4.2±1.6）年。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的血液透析護(hù)理、健康教育、常規(guī)心理護(hù)理，觀察組將臨床路徑運(yùn)用于心理護(hù)理全過程。采取一對(duì)一方式在患者每次透析時(shí)給予心理護(hù)理，實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士由有經(jīng)驗(yàn)的專門進(jìn)行心理護(hù)理培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士承擔(dān)，使用心理疏導(dǎo)等方法，運(yùn)用溫柔的語言向患者自我介紹，接近與患者的距離，使用焦慮抑郁量表評(píng)分，評(píng)估患者主要心理的問題。在第一周時(shí)間向患者介紹血液凈化室的簡(jiǎn)單情況讓患者熟悉治療環(huán)境，發(fā)給病人相關(guān)教育材料，簡(jiǎn)單介紹患者病情。第2周運(yùn)用心理護(hù)理原理，教會(huì)病人漸進(jìn)肌肉放松的心理調(diào)整方法[3]。向患者介紹血液透析的簡(jiǎn)單原理，介紹患者的飲食要點(diǎn)。第三周教會(huì)病人飲食方法，讓病人知道慢性腎衰維持血液透析，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，要控制每日蛋白攝入量在0.6～0.8 g/(kg·d)其中動(dòng)物蛋白攝入要占一半左右，動(dòng)物蛋白必須含氨基酸多，動(dòng)物蛋白攝入有利于減少含氮廢物，腎臟負(fù)擔(dān)，要高熱量飲食，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良，要控制入水量，減少透析期間的體重增加，以免水鈉潴留引起血容量增加，導(dǎo)致左心衰，教會(huì)病人在血液透析過程中觀察事項(xiàng)，常見并發(fā)癥問題。第4～6 周運(yùn)用心理疏導(dǎo)法，鼓勵(lì)關(guān)心支持病人，調(diào)動(dòng)病人戰(zhàn)勝疾病信心，并教會(huì)病人內(nèi)瘺緊急情況的護(hù)理。讓病人了解治療藥物的特點(diǎn)及用法用量，注意事項(xiàng)讓病人學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，并知道血壓穩(wěn)定對(duì)透析的好處。第7～12周運(yùn)用心理護(hù)理使病人客觀了解自己的境況，提高病人面對(duì)困難的能力，幫助病人建立適當(dāng)?shù)男睦硇雇緩剑龑?dǎo)和幫助病人培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，并協(xié)助病人落實(shí)飲食控制措施，落實(shí)藥物治療措施，落實(shí)病情觀察方案。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組在治療前后分別使用zung 焦慮自評(píng)量表和zung 抑郁自評(píng)量表[4]對(duì)兩組患者評(píng)分，對(duì)治療依從性、護(hù)理效果（包括知識(shí)了解、按時(shí)服藥、飲食控制、心理狀態(tài)、康復(fù)情況幾方面）對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該資料應(yīng)用SPPS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析與處理，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心理護(hù)理前兩組焦慮、抑郁自評(píng)分比較

心理護(hù)理前對(duì)照組焦慮自評(píng)分(55.61±4.21)，抑郁自評(píng)分56.47±5.38)；觀察組焦慮自評(píng)分(54.56±5.26)，抑郁自評(píng)分(57.29±4.24)。兩組焦慮、抑郁自評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.687、0.692，P>0.05)。見表1。

表1 心理護(hù)理前兩組焦慮、抑郁自評(píng)分[分，（±s）]

表1 心理護(hù)理前兩組焦慮、抑郁自評(píng)分[分，（±s）]

組別焦慮自評(píng)分抑郁自評(píng)分對(duì)照組觀察組t P 55.61±4.21 54.56±5.26 0.687>0.05 56.47±5.38 57.29±4.24 0.692>0.05

2.2 治療后兩組焦慮、抑郁自評(píng)分比較

治療后對(duì)照組焦慮自評(píng)分(46.41±6.13)，抑郁自評(píng)分(47.89±6.26)；觀察組焦慮自評(píng)分(23.67±7.38)，抑郁自評(píng)分(32.15±7.06)，兩組焦慮、抑郁自評(píng)分改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療后兩組焦慮、抑郁自評(píng)分[分，（±s）]

表2 治療后兩組焦慮、抑郁自評(píng)分[分，（±s）]

組別焦慮自評(píng)分抑郁自評(píng)分對(duì)照組觀察組t P 46.41±6.13 23.67±7.38 2.134<0.05 47.89±6.26 32.15±7.06 1.976<0.05

2.3 兩組治療依從性比較

治療后對(duì)照組完全依從（58%），觀察組完全依從（88%），治療依從性治療組明顯好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.38 P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療依從性對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組護(hù)理效果比較

治療后兩組在知識(shí)了解、按時(shí)服藥、飲食控制、心理狀態(tài)、康復(fù)情況良好的分別為：對(duì)照組27例、28例、19例、9例、25例；觀察組45例、42例、36例、34例、40例。觀察組組護(hù)理效果明顯好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4.

表4 兩組護(hù)理效果比較[n(%)]

3 討論

維持性血液透析是治療慢性腎衰尿毒癥的有效手段。但隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)、原發(fā)病的折磨、并發(fā)癥的出現(xiàn)，尿毒癥病人往往因此出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題。患者因?yàn)樯眢w機(jī)能的逐漸喪失、昂貴的治療費(fèi)用、疾病和治療的雙重折磨，干擾了正常的生活和正常工作能力、家庭角色和社會(huì)地位的喪失。這作為強(qiáng)烈的長(zhǎng)期持續(xù)存在的應(yīng)激源，破壞了患者的心理，產(chǎn)生一系列的負(fù)性心理反應(yīng)。對(duì)患者的生理社會(huì)功能、生活質(zhì)量以及透析質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[5]。如果這一應(yīng)激過程強(qiáng)度過強(qiáng)或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致能量過度消耗以及激素分泌紊亂，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致抑郁、焦慮等不良情緒，影響身心健康[6]。

心理護(hù)理是一門復(fù)雜的綜合藝術(shù)，它不同于技術(shù)護(hù)理，不能用一套固定的操作規(guī)程，而必須了解病人的心理特點(diǎn)，采取不同的方法。心理護(hù)理也不像技術(shù)護(hù)理那樣簡(jiǎn)單，而必須時(shí)刻啟發(fā)、誘導(dǎo)，用自己的語言、表情、姿勢(shì)、態(tài)度，去影響或改變病人的感受和認(rèn)識(shí)，幫助病人建立起有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。和患者接觸交談是系統(tǒng)化整體護(hù)理工作中的重要一環(huán)。由于患者受這樣那樣軀體疾病或者其他因素的的影響，而存在嚴(yán)重的心理問題，對(duì)生活失去信心。多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)證明，心理問題用單純的藥物治療效果欠佳，必須配合良好的心理護(hù)理，才能取得比較滿意的效果。但是與病人溝通是一種細(xì)致復(fù)雜的工作。接觸病人前，護(hù)理人員必須首先了解病史，以做到心中有數(shù)，既要熟悉病人的癥狀、診斷、治療和護(hù)理要點(diǎn)，又要掌握病人的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、愛好、生活習(xí)慣和發(fā)病經(jīng)過等。只有這樣才能根據(jù)不同癥狀和特點(diǎn)，有的放矢地分別采取適當(dāng)?shù)?、有針?duì)性的接觸方法，使病人樂于接受。在和病人接觸中，首先要尊重其人格，要有同情心和責(zé)任感，不能因?yàn)椴∪舜嬖谥承┤毕荻缫?，病人的合理要求?yīng)盡量設(shè)法滿足，對(duì)病人的不合理要求要處理得當(dāng)，以取得病人的信任，達(dá)到進(jìn)一步溝通，只有充分了解病人的個(gè)性特點(diǎn)，方可正確實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理。交心談心、鼓勵(lì)開導(dǎo)等方法針對(duì)患者具體心理問題采取個(gè)體化方案進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，調(diào)整心態(tài)，樹立信心，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)。針對(duì)焦慮不安問題予解釋、支持、分析等訓(xùn)練，認(rèn)真解答患者提出的問題，分析患者產(chǎn)生焦慮的原因，教會(huì)患者放松方法（包括自我按摩、充足睡眠、合理休息），協(xié)助患者克服焦慮心情，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)解除心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)患者悲觀消極情緒，予關(guān)心、支持、鼓勵(lì)，使患者感覺到周圍人的關(guān)心愛護(hù)，及時(shí)鼓勵(lì)患者的進(jìn)步，讓患者戰(zhàn)勝自我。針對(duì)患者寂寞孤獨(dú)主動(dòng)熱情與患者進(jìn)行感情交流，消除患者寂寞孤獨(dú)。針對(duì)患者緊張恐懼情緒及時(shí)消除患者對(duì)疾病的恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。該研究通過觀察發(fā)現(xiàn)治療后兩組焦慮、抑郁自評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療依從性治療組明顯好于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組護(hù)理效果明顯好于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床路徑運(yùn)用于心理護(hù)理有助于改善患者心理狀況，積極配合治療，提高患者的生活質(zhì)量。提高治療依從性，有利于患者康復(fù)。臨床路徑運(yùn)用于提高心理護(hù)理質(zhì)量。

[1]陸再英，鐘南山，內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：549-560.

[2]張?jiān)破?，薛小?血液透析患者希望水平與焦慮，抑郁情緒的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（12）：1062-1064.

[3]周建南.實(shí)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：111.

[4]王國(guó)強(qiáng).心身疾病的心理護(hù)理原則和目標(biāo)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22（4）：42-46.

[5]岑瓊，王俊俏，王永芬.210例維持性血液透析患者的生存質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(3)：186-188.

[6]WelchJL，AustinJK.Stressors，copinganddepressioninHaemodialysispatients[J].Journal ofAdvanced Nursing，2001，33(2)：200-202.