大量補液應急預案在創傷低血容量性休克中的應用

韋鳳新 唐美姣 韋玲慧 陳 霜

河池市人民醫院ICU，廣西河池 547000

隨著社會的發展，ICU 收治各種原因所導致的創傷越來越多，創傷已成為危及人類生命和健康的主要原因之一。創傷患者從急診科送入ICU時大多伴有不同程度失血性低血容量性休克，為了使血壓達到正常水平，以往會對他們進行快速大量補液，以便有效補充循環血量，但是，大量補液后血液過度稀釋則可能導致凝血因子稀釋，難以形成血凝塊或和移動已部分形成血凝塊，從而增加出血，而且大量補液后血液過度稀釋使機體處于全身性液體超負荷而有效循環血容量仍不足的矛盾狀態中，這又加重了缺氧和酸中毒，從而不利于休克的復蘇[1]，對搶救創傷后未受控制的出血患者，休克后/ 黃金1 h 的液體復蘇關鍵的救治措施還是補液治療，護士是補液的直接操作者，如不掌握輸血、輸液速度，隨著大量液體輸注,在一定程度上破壞了機體凝血或血管收縮(舒張)等方面的功能，會加重失血[2]，因此，為了減少創傷導致的死亡，自2012年1月—2013年6月，該院ICU 制定了大量補液應急預案并在98例創傷低血容量性休克病人搶救中實施，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院重癥醫學科收治的創傷性休克患者196例作為研究對象，男81例，女32例，年齡17～59歲；平均38.6歲，交通事故傷157例，高處墜落傷39例。其中單發傷12例，二處傷44例，二處以上復合傷140例。以休克指數S［脈率/收縮壓(mmHg)］作為其休克程度的判斷指標，經計算得出S=1.0 者4例，S＞1.0 者56例，S＞1.5 者58例，S＞2.0 者78例,將196例患者隨機分為觀察組和對照組各98例，兩組休克程度均分，在性別、年齡、創傷原因等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規急救護理，觀察組在此基礎上應用大量補液應急預案，具體如下。

①迅速判斷休克的程度及失血量。病人進入ICU，護士立即根據休克指數S［脈率/收縮壓(mmHg)］迅速判斷休克的程度和失血量，S=1.0 為輕度休克，失血量占血容量的20%（800 mL）以下，S＞1.0 為休克，失血量20%～30%（800～1 600 mL），S＞1.5 為嚴重休克，失血30-50%，S＞2.0 為重度休克時，失血50%以上(1 600 mL)脈速而細弱或捫不清，收縮壓9.33 kPa (70 mmHg) 以下或測不到時[3],立即迅速配合醫生為患者建立中心靜脈輸液通路、氣管插管接呼吸機輔助通氣治療，在MODS 發生之前盡早改善氧輸送。

②執行限制性補液。對于活動性休克患者，根據年齡、體質、既往病史等給予采用2 條或3 條靜脈通路進行液體復蘇，執行限制性補液：傷后第1個30～60 min 內給患者乳酸林格氏液750～1 500 mL，當輸入1 000～1 500 mL時，另一通路補充高滲鹽水4 mL/kg，輸入晶體液后，再補充的膠體液有白蛋白液、右旋糖酐液、羥乙基淀粉氯化鈉、血漿、聚明膠等，當總液體量在2 500～2 750 mL 左右時，準備輸血，使患者收縮壓維持在90 mmHg 以上,根據紅細胞比容、血紅蛋白、凝血因子、血小板等情況，遵醫囑給予冷沉淀、血小板、全血、紅細胞濃縮液、血漿等治療。

③有創血壓監測。持續低血壓病人，給予動脈穿剌置管，進行有創血壓監測，連續觀察血壓和即時變化，維持最理想的平均動脈壓50 mmHg 左右[4]，病情穩定后可考慮進手術室止血處理。

④尿量、血糖、CVP 監測。每小時記錄尿量、監測血糖及CVP。當CVP<5 cm H2O、尿量<0.5 mL/（kg·h）、平均動脈壓（MAP）<60 mmHg時，應繼續進行液體復蘇。

⑤升壓藥的運用。在補充一定液體量后，如患者血壓上升不明顯，遵囑給予升壓藥：多巴胺0.15～1 mg /kg、間羥胺0.12～0.15 mg/kg。

⑥早期、定時留取各種標本，抽血送檢血乳酸、凝血6 項、床旁血氣分析等，及時糾正酸堿平衡，調節呼吸機參數。

⑦相關科室會診。按醫囑及時電話通知相關科室急會診，做好入手術室進行手術探查止血治療術前準備，開放性損傷并活動出血者，及時配合醫生進行清創縫合，或者加壓包扎，四肢骨折者，暫時夾板、石膏固定等。

⑧如病人出現休克而無少尿的情況，應警惕高血糖的滲透性利尿。監測血糖1次/h，發現血糖異常，立即報告醫生處理。

⑨停止液體復蘇標準。血乳酸值達正常水平時，說明嚴重休克得到糾正，給予停止復蘇，按正常治療輸液速度進行輸液。

⑩密切觀察生命體征變化。體溫<34 ℃時，可導致嚴重的凝血功能障礙，脈搏氧飽合（SpO2）低下，可表現組織灌注不足；四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物時，SpO2值會偏低或測不出，可調節室溫及適當增加蓋被，及時復溫，維持體溫正常，避免用熱水袋或熱水瓶，防止燙傷。

1.3 統計方法

采用SPSS14.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

觀察組搶救成功82例，死亡16例，救治成功率為83.67%；對照組搶救成功63例，死亡35例，救治成功率為64.29%，兩組比較差異有統計學意義(χ2＝4.88 P＜0.01)，見表1。

表1 兩組搶救成功率比較（n）

3 護理體會

創傷性休克已成為威脅人類死亡的重要因素之一，而補液治療在創傷性休克的治療中起到極其重要的作用，受到臨床醫師的重視[5]。創傷后患者有3個死亡高峰期：第1個高峰期為傷后即刻，第2個高峰期為創傷發生后數小時內，第3個高峰期為創傷后數天至數周[6]，第2、3個死亡高峰期的患者多入住ICU，在此期間患者易出現致死性三聯癥,即凝血障礙、酸中毒與體溫不升，死亡原因多為并發多器官功能衰竭和嚴重感染。因此，急救護理措施必須做到迅速、果斷、準確有效，該組病例中以重度休克、二處以上復合傷的患者居多，且大多數以大型車禍傷后轉入，傷情急重，來勢兇險，觀察組中我們通過制定大量補液應急預案，并在科會、晨會上總結該預案搶救經驗，使全科護士都熟練應用，實施過程中醫護人員配合默契，在搶救中既要強調盡早、快速補液，也注意補液時機、液體種類和液體量，執行限制性補液，同時，我們采用休克指數公式指導補液速度[7]，以及多種監測措施來判斷應繼續進行液體復蘇還是停止液體復蘇的標準，使創傷休克患者進入ICU 即刻能獲得爭分奪秒的救治，護士不用等醫囑就能快速反應地按照預案進行搶救準備，使搶救工作有條不紊地進行，顯著提高搶救成功率。

[1]陳曉雄,丁寧,帥學軍,等.三種液體復蘇方法救治創傷性失血性休克的應用研究[J].中國急救醫學,2008,28(9):769-772.

[2]張玉明,孫緒德,尹文,等.不同液體復蘇方案對于治療非控制性失血性休克的實驗研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011，32(5):684-686.

[3]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2000:47-52.

[4]鄭世成,陳君長,王坤正,等.創傷性休克術前限制性液體復蘇對患者的影響[J].第四軍醫大學學報,2009,30(7):652.

[5]尹成雙,徐晶,金立民,等.限制性補液在急診創傷性休克治療中的應用[J].吉林醫學,2010,31(8):1057-1058.

[6]劉新平,謝虹.改良早期預警評分預測重癥監護病房創傷患者的病情和預后[J].上海醫學,2011,34(10):728-730.

[7]史愛珍,姜梅,王芝,等,創傷性休克患者急救護理補液速度的探討[J].護士進修雜志,2003，18(4):302-303.