大量補(bǔ)液應(yīng)急預(yù)案在創(chuàng)傷低血容量性休克中的應(yīng)用

韋鳳新 唐美姣 韋玲慧 陳 霜

河池市人民醫(yī)院ICU，廣西河池 547000

隨著社會(huì)的發(fā)展，ICU 收治各種原因所導(dǎo)致的創(chuàng)傷越來(lái)越多，創(chuàng)傷已成為危及人類生命和健康的主要原因之一。創(chuàng)傷患者從急診科送入ICU時(shí)大多伴有不同程度失血性低血容量性休克，為了使血壓達(dá)到正常水平，以往會(huì)對(duì)他們進(jìn)行快速大量補(bǔ)液，以便有效補(bǔ)充循環(huán)血量，但是，大量補(bǔ)液后血液過(guò)度稀釋則可能導(dǎo)致凝血因子稀釋，難以形成血凝塊或和移動(dòng)已部分形成血凝塊，從而增加出血，而且大量補(bǔ)液后血液過(guò)度稀釋使機(jī)體處于全身性液體超負(fù)荷而有效循環(huán)血容量仍不足的矛盾狀態(tài)中，這又加重了缺氧和酸中毒，從而不利于休克的復(fù)蘇[1]，對(duì)搶救創(chuàng)傷后未受控制的出血患者，休克后/ 黃金1 h 的液體復(fù)蘇關(guān)鍵的救治措施還是補(bǔ)液治療，護(hù)士是補(bǔ)液的直接操作者，如不掌握輸血、輸液速度，隨著大量液體輸注,在一定程度上破壞了機(jī)體凝血或血管收縮(舒張)等方面的功能，會(huì)加重失血[2]，因此，為了減少創(chuàng)傷導(dǎo)致的死亡，自2012年1月—2013年6月，該院ICU 制定了大量補(bǔ)液應(yīng)急預(yù)案并在98例創(chuàng)傷低血容量性休克病人搶救中實(shí)施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的創(chuàng)傷性休克患者196例作為研究對(duì)象，男81例，女32例，年齡17～59歲；平均38.6歲，交通事故傷157例，高處墜落傷39例。其中單發(fā)傷12例，二處傷44例，二處以上復(fù)合傷140例。以休克指數(shù)S［脈率/收縮壓(mmHg)］作為其休克程度的判斷指標(biāo)，經(jīng)計(jì)算得出S=1.0 者4例，S＞1.0 者56例，S＞1.5 者58例，S＞2.0 者78例,將196例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各98例，兩組休克程度均分，在性別、年齡、創(chuàng)傷原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急救護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用大量補(bǔ)液應(yīng)急預(yù)案，具體如下。

①迅速判斷休克的程度及失血量。病人進(jìn)入ICU，護(hù)士立即根據(jù)休克指數(shù)S［脈率/收縮壓(mmHg)］迅速判斷休克的程度和失血量，S=1.0 為輕度休克，失血量占血容量的20%（800 mL）以下，S＞1.0 為休克，失血量20%～30%（800～1 600 mL），S＞1.5 為嚴(yán)重休克，失血30-50%，S＞2.0 為重度休克時(shí)，失血50%以上(1 600 mL)脈速而細(xì)弱或捫不清，收縮壓9.33 kPa (70 mmHg) 以下或測(cè)不到時(shí)[3],立即迅速配合醫(yī)生為患者建立中心靜脈輸液通路、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療，在MODS 發(fā)生之前盡早改善氧輸送。

②執(zhí)行限制性補(bǔ)液。對(duì)于活動(dòng)性休克患者，根據(jù)年齡、體質(zhì)、既往病史等給予采用2 條或3 條靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇，執(zhí)行限制性補(bǔ)液：傷后第1個(gè)30～60 min 內(nèi)給患者乳酸林格氏液750～1 500 mL，當(dāng)輸入1 000～1 500 mL時(shí)，另一通路補(bǔ)充高滲鹽水4 mL/kg，輸入晶體液后，再補(bǔ)充的膠體液有白蛋白液、右旋糖酐液、羥乙基淀粉氯化鈉、血漿、聚明膠等，當(dāng)總液體量在2 500～2 750 mL 左右時(shí)，準(zhǔn)備輸血，使患者收縮壓維持在90 mmHg 以上,根據(jù)紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血因子、血小板等情況，遵醫(yī)囑給予冷沉淀、血小板、全血、紅細(xì)胞濃縮液、血漿等治療。

③有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。持續(xù)低血壓病人，給予動(dòng)脈穿剌置管，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化，維持最理想的平均動(dòng)脈壓50 mmHg 左右[4]，病情穩(wěn)定后可考慮進(jìn)手術(shù)室止血處理。

④尿量、血糖、CVP 監(jiān)測(cè)。每小時(shí)記錄尿量、監(jiān)測(cè)血糖及CVP。當(dāng)CVP<5 cm H2O、尿量<0.5 mL/（kg·h）、平均動(dòng)脈壓（MAP）<60 mmHg時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。

⑤升壓藥的運(yùn)用。在補(bǔ)充一定液體量后，如患者血壓上升不明顯，遵囑給予升壓藥：多巴胺0.15～1 mg /kg、間羥胺0.12～0.15 mg/kg。

⑥早期、定時(shí)留取各種標(biāo)本，抽血送檢血乳酸、凝血6 項(xiàng)、床旁血?dú)夥治龅龋皶r(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

⑦相關(guān)科室會(huì)診。按醫(yī)囑及時(shí)電話通知相關(guān)科室急會(huì)診，做好入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)探查止血治療術(shù)前準(zhǔn)備，開放性損傷并活動(dòng)出血者，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，或者加壓包扎，四肢骨折者，暫時(shí)夾板、石膏固定等。

⑧如病人出現(xiàn)休克而無(wú)少尿的情況，應(yīng)警惕高血糖的滲透性利尿。監(jiān)測(cè)血糖1次/h，發(fā)現(xiàn)血糖異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

⑨停止液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。血乳酸值達(dá)正常水平時(shí)，說(shuō)明嚴(yán)重休克得到糾正，給予停止復(fù)蘇，按正常治療輸液速度進(jìn)行輸液。

⑩密切觀察生命體征變化。體溫<34 ℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙，脈搏氧飽合（SpO2）低下，可表現(xiàn)組織灌注不足；四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物時(shí)，SpO2值會(huì)偏低或測(cè)不出，可調(diào)節(jié)室溫及適當(dāng)增加蓋被，及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常，避免用熱水袋或熱水瓶，防止?fàn)C傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組搶救成功82例，死亡16例，救治成功率為83.67%；對(duì)照組搶救成功63例，死亡35例，救治成功率為64.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.88 P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組搶救成功率比較（n）

3 護(hù)理體會(huì)

創(chuàng)傷性休克已成為威脅人類死亡的重要因素之一，而補(bǔ)液治療在創(chuàng)傷性休克的治療中起到極其重要的作用，受到臨床醫(yī)師的重視[5]。創(chuàng)傷后患者有3個(gè)死亡高峰期：第1個(gè)高峰期為傷后即刻，第2個(gè)高峰期為創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)小時(shí)內(nèi)，第3個(gè)高峰期為創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周[6]，第2、3個(gè)死亡高峰期的患者多入住ICU，在此期間患者易出現(xiàn)致死性三聯(lián)癥,即凝血障礙、酸中毒與體溫不升，死亡原因多為并發(fā)多器官功能衰竭和嚴(yán)重感染。因此，急救護(hù)理措施必須做到迅速、果斷、準(zhǔn)確有效，該組病例中以重度休克、二處以上復(fù)合傷的患者居多，且大多數(shù)以大型車禍傷后轉(zhuǎn)入，傷情急重，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，觀察組中我們通過(guò)制定大量補(bǔ)液應(yīng)急預(yù)案，并在科會(huì)、晨會(huì)上總結(jié)該預(yù)案搶救經(jīng)驗(yàn)，使全科護(hù)士都熟練應(yīng)用，實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員配合默契，在搶救中既要強(qiáng)調(diào)盡早、快速補(bǔ)液，也注意補(bǔ)液時(shí)機(jī)、液體種類和液體量，執(zhí)行限制性補(bǔ)液，同時(shí)，我們采用休克指數(shù)公式指導(dǎo)補(bǔ)液速度[7]，以及多種監(jiān)測(cè)措施來(lái)判斷應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇還是停止液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，使創(chuàng)傷休克患者進(jìn)入ICU 即刻能獲得爭(zhēng)分奪秒的救治，護(hù)士不用等醫(yī)囑就能快速反應(yīng)地按照預(yù)案進(jìn)行搶救準(zhǔn)備，使搶救工作有條不紊地進(jìn)行，顯著提高搶救成功率。

[1]陳曉雄,丁寧,帥學(xué)軍,等.三種液體復(fù)蘇方法救治創(chuàng)傷性失血性休克的應(yīng)用研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(9):769-772.

[2]張玉明,孫緒德,尹文,等.不同液體復(fù)蘇方案對(duì)于治療非控制性失血性休克的實(shí)驗(yàn)研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011，32(5):684-686.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:47-52.

[4]鄭世成,陳君長(zhǎng),王坤正,等.創(chuàng)傷性休克術(shù)前限制性液體復(fù)蘇對(duì)患者的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(7):652.

[5]尹成雙,徐晶,金立民,等.限制性補(bǔ)液在急診創(chuàng)傷性休克治療中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(8):1057-1058.

[6]劉新平,謝虹.改良早期預(yù)警評(píng)分預(yù)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)病房創(chuàng)傷患者的病情和預(yù)后[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(10):728-730.

[7]史愛(ài)珍,姜梅,王芝,等,創(chuàng)傷性休克患者急救護(hù)理補(bǔ)液速度的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003，18(4):302-303.