18F-FDG PET/CT在166例乳腺癌術后診斷中的應用價值

廈門大學附屬第一醫院,福建 廈門 361003

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有120萬婦女被診斷為乳腺癌，且在大城市中發病率有升高趨勢。主要復發形式是局部復發、對側新發和遠處轉移。同時，乳腺癌患者合并其他器官原發惡性腫瘤也值得引起乳腺外科學者的重視，復發轉移導致患者的生存率將明顯降低[1]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT在乳腺癌術后胸壁復發、淋巴結轉移，遠處轉移及伴發多原發惡性腫瘤評價中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經手術或病理證實的在我院住院及門診復查、有完整隨訪資料的行全身18F-FDG PET/CT檢查患者166例,女164例，男2例，年齡從22～80 歲, 平均45.2歲，術后顯像間隔時間術后3天～10年，平均2.6年。

1.218F-FDG 藥物由本中心的GE MINItracer醫用回旋加速器與GE FX-FN合成模塊生產，放化純>95%。所有患者在檢查前禁食6h以上，注射18F-FDG前空腹血糖均在正常范圍內。常規按體重3.7～7.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG, 在安靜狀態下休息40分鐘后完成全身PET/CT檢查。先進行16排螺旋CT掃描，管電壓110keV，管電流110mA, 層厚3.3mm。每個進床位置采集時間2min。PET數據經OSEM重建，CT數據采用512×512矩陣，3.3 mm層厚進行標準重建，通過Adw4.3工作站進行圖像融合，分別得到CT、PET圖像及PET/CT融合圖。

1.3 圖像分析 全身18F-FDG PET/CT檢查完成后，立即由2位以上有經驗的核醫學醫師與一名乳腺外科醫師聯合在工作站上共同閱片，依據視覺評價結果及半定量測量標準攝取值(SUVmax)，得出診斷意見。

1.4 最后診斷標準[2]分別以腫瘤病史，外科手術病理結果和臨床隨訪結果為依據，建立最后診斷, 檢查后隨訪時間大于12個月。

2 結果

2.1 乳腺癌術后胸壁復發，區域淋巴結轉移 166例患者中, 術區胸壁復發18例(10.8%)。 術區胸壁結節樣復發14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤，無明顯軟組織結節復發4例(2.4%)(圖1)。區域淋巴結轉移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區、頸部、內乳區單部位淋巴結轉移轉移29例(40.5%)。肺門、縱膈及腹膜后淋巴結轉移13例(40.5%)。

圖1 女，50,右乳癌術后18個月，右側胸壁結節樣 復發(A,B,箭頭)。女，66歲，右乳癌術后22個月，右 側胸壁彌散浸潤復發(C,D,箭頭)

2.2 乳腺癌術后遠處轉移 遠處轉移61 例(36.7%)，其中術區胸壁復發、區域淋巴結轉移合并遠處轉移37例(22.3%)。遠處單獨肺轉移11例，遠處單獨肝轉移2例，遠處單獨腎上腺轉移1例，遠處單發腦轉移5例，遠處單發腦轉移3例，余為多發遠處轉移。

2.3 乳腺癌術后伴發多原發惡性腫瘤 乳腺癌術后伴發多原發惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括異步對側乳腺癌7例(4.2%)(圖2)，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各一例。

2.4 PET/CT檢查結果對臨床治療決策的影響 51例(31.5%)患者因PET/CT檢查結果，更改進一步完善了治療方案。

3 討 論

乳腺癌患者接受初次治療后的10年中至少有35%會出現局部和遠處的復發，隨訪患者需定期行各種常規檢查。術后主要復發形式是局部胸壁復發，區域淋巴結轉移。乳腺癌術后如無復發轉移則5年生存率最高可達96%，生存率隨著復發轉移的出現而顯著降低[3]。在本組資料中，乳腺癌患者術后5年腫瘤復發率為66.3%。以往對乳腺癌患者術后制定常規的隨訪方案。但經常規方法檢查后，仍有很多復發轉移灶被漏診，到發現時已成晚期。因此有必要積極探索早期、全面、準確診斷孔腺癌術后復發轉移新技術和方法, 以期提高乳腺癌患者的預后。

惡性腫瘤細胞的代謝特點之一是對葡萄糖的攝取和利用較正常組織明顯增高，在顯像時就腫瘤部位呈現為異常放射性濃聚影。PET/CT分子顯像是目前世界范圍內臨床廣泛應用的主要分子影像技術，能在病灶形態學改變尚不顯著或因治療后形態異常而難以鑒別，常規影像學技術無法檢出，或無法準確評估的情況下，早期，“一站式”全身性準確的診斷腫瘤復發轉移[4]。乳腺癌手術切除術后不徹底造成皮下淋巴管內癌栓殘留播散是局部復發的原因，復發率6.5～23.5%。復發主要表現：單個或多個種植結節，或者多發性結節呈片狀伴皮膚發紅、水腫。復發結節往往質地較硬，與皮膚粘連而活動度差，可伴有皮膚發紅。在本組資料中，胸壁局部術區胸壁復發率10.8% (18例)，可分為兩種大體形態：胸壁結節樣復發14例(8.4%)，腫瘤胸壁軟組織彌散浸潤復發4例(2.4%)。

在進展期、復發乳腺癌患者，常發現有內乳淋巴結、鎖骨上淋巴結和縱膈淋巴結轉移。與腋下淋巴結轉移相比，內乳淋巴結和縱膈淋巴結轉移的樣本均不容易通過常規獲得。過去通常是依靠胸部CT等常規分期方法，即用淋巴結大小的標準進行判定，內乳淋巴結轉移對治療效果反應差，容易發生遠處轉移，臨床診斷率極低，造成部分病例治療失敗或遠處轉移[5]。本研究中，區域淋巴結轉移68例(40.9%)，其中腋窩、鎖骨區、頸部、內乳區單部位淋巴結轉移轉移29例(40.5%)，肺門、縱膈及腹膜后淋巴結轉移13例(40.5%)。

患者對側新發，是指一側乳房切除后，另一側乳房又發生乳腺癌。通常一側患乳腺癌后，對側乳房發生原發性乳腺癌的危險度將增加3～4倍。多原發惡性腫瘤(multiple primary malignant neoplasms，MPMNs)指同一宿主的單個或多個器官同時或先后發生2種或2種以上的原發惡性腫瘤。隨著癌癥患者生存時間的延長及診斷水平的提高，MPMNs逐漸為人們所認識。但是乳腺癌患者合并其他原發腫瘤的報到很少。根據MPMNs的診斷標準，乳腺癌術后合并其它原發惡性腫瘤應包括兩大類型：多原發乳腺癌，即發生在對側乳腺的乳腺癌；原發性乳腺癌術后合并其他臟器合并的惡性腫瘤。MPMNs的病因尚不明了，但多數學者認為與下述因素有關：個體易感性，免疫缺陷，遺傳因素，各種理化致癌因素，放化療治療因素。本研究中，乳腺癌術后伴發多原發惡性腫瘤22例(13.3%)， 其中包括同步雙原發乳腺癌發病率為1.8%，異步雙原發乳腺癌發病率4.2%，肺癌7例(4.2%)，大腸癌2例(1.2%)。胰腺癌、肝癌、卵巢癌、腎癌、食道癌、甲狀腺癌各1例。

與其它惡性腫瘤不同，乳腺癌可從各種治療方法中獲益，包括手術、放療、化療和激素及其它生物治療。治療與預后的關鍵在于正確的診斷，并根據患者的具體情況，盡可能采取相應的根治性治療。選擇一個最適合的治療方案，依賴于最初精確地確定疾病范圍。PET/CT本研究中，51例(31.5%)患者PET/CT檢查后更改了治療方案。目前，美國聯邦醫療保險(Medicare)對下述腫瘤疾病的18F-FDG PET檢查支付費用，包括肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、結腸癌、乳腺癌、食管癌及頭頸部腫瘤的診斷、分期及再分期等，肺單發結節評價等。

PET/CT作為一種代謝性診斷方法，對疑似乳腺癌復發病例的診斷有較高準確性，較形態學診斷提供的信息更多，能增加對潛在病灶的診斷敏感性和特異性，能更準確更全面評價乳腺癌術后復發及轉移，可以臨床制定正確的治療方案提供更重要的信息[6]。特別在對乳腺癌術后彌散浸潤胸壁復發、內乳淋巴鏈淋巴結、遠處轉移及術后伴發多原發惡性腫瘤診斷中比臨床常規分期方法具有顯著優勢及重要的臨床應用價值。

[1] 劉承兵.乳腺癌外周血轉移與遠處轉移的相關性研究[J].中外醫學研究.2012,10(26): 118.

[2] 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules[J]．J Nucl Med，2002，43(7)：871-875.

[3]陳清,劉中勝.CT在乳腺疾病中的應用價值探討[J].中外醫療.2012,31(21):165.

[4]18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules[J]．J Nucl Med，2002，43(7)：871-875.

[5]Zangheri B,Messa C,Picchio M,et al. PET-CT and breast cancer[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging.2004,31(Suppl):S135-S142.

[6] 林美福,周慶偉,何品玉 等人.18F-FDGPET/CT在乳腺疾病中的臨床應用價值[J].上海醫學影像.2008,22(01):9-11.