急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭急診搶救30例分析

趙八士

（云南省迪慶香格里拉人民醫院急診科 云南 迪慶 674400）

有機磷農藥為一種殺蟲劑，應用范圍較為廣泛，在我國農業生產中發揮了重要作用，但基層醫院中，因使用不當或自服導致中毒的患者時有發生，其中口服中毒占有較高比例，若未采取有效措施積極救治，極易誘發呼吸衰竭，對患者的生命構成嚴重威脅［1］。本次研究選擇的對象共30例，均為我院2010年3月至2013年2月收治的急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭的患者，均采用急診機械通氣治療，回顧臨床資料，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本次研究選擇的對象共30例，男9例，女21例，年齡17－73歲，平均（36．2±1．4）歲。均與AOPP診斷標準符合（血膽堿酯酶活性降低；伴有肺及腦水腫、肌束震顫、瞳孔縮小等膽堿能神經興奮的表現；嘔吐物或／和呼吸有蒜臭味；有明確服藥史）；并符合《內科學》（第七版）相關呼吸衰竭診斷標準。均為經口服入農藥中毒，中毒量40－550ml，服毒至急診救治時間均＜1．5h。甲拌磷中毒3例，樂果中毒9例，敵敵畏中毒4例，甲胺磷中毒14例。心跳驟停2例。

1．2 方法：①基礎急救方案：入院后即對患者行徹底洗胃操作，早期取膽堿酯酶復能劑氯磷定應用，并用阿托品至阿托品化，密切監測病情，依據機體情況及膽堿酯酶活性取膽堿酯酶復能劑應用，對阿托品化加以維持，行積極祛痰、抗感染治療，并糾正酸堿失衡、水電解質紊亂，徹底清除氣道分泌物，行必要營養支持，對急性腎衰竭、消化道出血、腦水腫加以預防。對心電圖、血氣分析、血氧飽和度（SpO2）及生命體征等各指標變化行動態觀察。②機械通氣：迅速行人工氣道建立，均行經口插管操作，48h后均轉為氣管切開。應用輔助／控制方式或控制方式通氣，對無低血容量及循環衰竭而伴急性肺水腫的患者，設置呼氣末正壓值為3－10cmH2O，適當加用，呼吸頻率設置為12－20次／min，潮氣量設置為6－12ml／kg，一般將吸氣濃度設置為0．40－0．50，但患者行插管術后吸氧深度在最初1－2h曾＞0．90，后漸降至0．40－0．50，設置氣道壓力報警下限為5cmH2O，上限為50cmH2O。加強上機后的密切觀察，煩躁者可取地西泮應用，以起到鎮靜效果，將氣道充分濕化，分泌物及時吸除，必要時取0．9%氯化鈉溶液＋糜蛋白酶霧化，以稀釋痰液，加快排出，1－2 次／d。加強床邊胸片、呼吸、動脈血氣分析、經皮氧飽和度、血壓水平、心率等的監測，呼吸機參數依據具體情況調整。③撤機指征：膽堿酯酶活力＞40%，患者神志情楚，血氧飽和度（SaO2）＞90%，恢復自主呼吸，PaO2＞60mmHg，咳痰有力、心率及血壓水平平穩，即可撤機。間斷行撤機操作，停機時間漸進增加，若患者意識改變、明顯紫紺，呼吸頻率改變，機械通氣需立即恢復，加強呼吸功能鍛煉，病情穩定，機械通氣停用24min后，可行拔管操作。

1．3 統計學分析：統計學軟件采用SPSS13．0版，組間計量數據采用±s）表示，計量資料行t檢驗，P＜0．05差異有統計學意義。

2 結果

本組30例患者中，成功搶救27例，占90%；放棄治療2例，占6．7%；死于多器官功能衰竭綜合征1例，占3．3%。機械通氣后PaO2指標及SpO2指標與通氣前比較明顯改善，差異有統計學意義（P＜0．05）。均無機械通氣相關并發癥發生。見表1。

3 討論

研究顯示，患者在急性有機磷農藥中毒后，若取足量膽堿酯酶復能劑及阿托品早期應用，迅速將毒物清除，患者多可康復出院。但中毒為重度時，全身重要器官功能均可被損害，且病情進展迅速，危重，易誘發呼吸衰竭、循環衰竭、腦水腫，其中，呼吸衰竭是首要的誘導中毒患者死亡的因素，通常在循環衰竭前發生，患者尚未阿托品化或難以阿托品化時即已死亡，積極采用機械通氣方案，可爭取抗病毒藥物應用救治的時間，最大程度的挽救患者生命，降低死亡率［2］。

表1 兩組機械通氣前后相關指標比較（±s）

表1 兩組機械通氣前后相關指標比較（±s）

注：＊與對照組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

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急性有機磷農藥中毒合并發生呼吸衰竭的機制為：①中毒發生后，膽堿酯酶所具有的抑制作用誘導出現M 樣癥狀，分泌物于呼吸道積聚，支氣管平滑肌收縮，引起通氣下降，肺水腫，出現換氣功能障礙［3］。且神經末梢聚集大量Ach，造成傳導阻滯在神經肌接頭發生，進而有N 樣癥狀出現，但此癥狀由興奮狀態向抑制狀態轉變時，可造成呼吸肌麻痹，肌無力，此外，呼吸肌因有機磷毒物的作用，易發生炎性損傷，造成外周性呼吸衰竭發生。②血腦屏障進入有機磷農藥后，呼吸中樞易被麻痹，而誘導中樞性呼吸衰竭形成［4］。③病情進展過程中，急性膽堿能危象呈消失表現后，出現中間綜合征，以肌無力為最突出表現，尚無明確機制，多認為與乙酰膽堿酯酶活性被抑制，大量在突觸間隙內蓄積的乙酰膽堿于突觸后膜上的N2受體持續作用，對過度興奮的突觸后神經肌肉接著功能抑制相關。④有機磷農藥中毒后期，對腦、心臟、腎臟、肺等均有一定毒性損害，患者多有多發性器官衰竭的風險因素存在，呼吸衰竭隨時可能誘發［5］。故需強調此類患者早期機械通氣的重要性，呼吸衰竭一旦發生，即需行機械通氣法治療，以免使救治時間延誤，導致腦部過長時間缺氧，腦復蘇效果欠佳等。行機械通氣的同時，調置呼吸末正壓適當應用，可使肺泡水腫減輕，使通氣血流比例和肺泡彌散功能改善，肺內分流減少，使肺順應性及氧合均明顯改善［5］。應用呼吸末正壓，可降低心排血量，減少回心血量，增加胸內正壓，故需對血容量進行補充，以對回心血量的不足加以代償［6－9］。應用呼吸末正壓時，初始需為低水平，漸加至合適水平，以維持最佳的治療效果。本次研究結果顯示，本組30 例患者中，成功搶 救27 例，占90%；放棄治療2 例，占6．7%；死于多器官功能衰竭綜合征1 例，占3．3%。機械通氣后PaO2指標及SpO2指標與通氣前比較明顯改善，差異有統計學意義（P＜0．05）。均無機械通氣相關并發癥發生。

綜上，急性有機磷農藥中毒合并呼吸衰竭發生的患者，需加強急診救治，積極行機械通氣治療，可提高搶救成功率，降低死亡率，改善預后，具有非常積極的臨床意義。

［1］ 莊榮，林孟相，孫萬權．機械通氣治療急性有機磷中毒并發呼吸衰竭［J］．中國基層醫藥，2009，16（5）：793－794

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［5］ 陸再英，鐘南山．內科學［M］．第7版，北京：人民衛生出版社，2008，925－932

［6］ 張文武主編．急診內科學．北京：人民衛生出版社，2000，496

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