小錯誤，大問題

□文/英國《金融時報》專欄作家 邁克爾.斯卡平克

編譯/李靜

官方對災難的調查報告很少被當作重要文獻。而這些報告應該受到重視。那些報告中記述的悲劇、愚蠢行為、戲劇性轉變、懸念、英雄行為，往往還有補救措施。

筆者閱讀過美國與英國的很多記錄詳實的災難報告。澳洲交通安全局于近期發布了關于2010年一場飛機發動機爆炸事故的報告，寫得非常好。

在報告中講述的這次事故最終沒有演變成一場災難。但它原本是有可能釀成重大災難的。

2010年11月4日，澳航一架空客A380型飛機從新加坡樟宜機場起飛4分鐘后，正在向7000英尺高空爬升時，機組人員聽到了兩聲巨響，緊接著駕駛艙里的電子監視器上出現報警信息。

由羅爾斯·羅伊斯公司生產的四臺發動機中有一臺著火了。爆裂的碎片刺入發動機機罩，損毀了左翼，穿透油箱，切斷了配線系統。這破壞了飛機的數項備用安全機制，包括丟棄燃料的能力。

“發動機非包容性失效”是航空制造商們時常擔心的一種故障。筆者曾坐在羅爾斯·羅伊公司位于英國德比的工廠里，觀看某些情況發生時的慢鏡頭，例如大型鳥類飛進發動機等。發動機機罩膨脹扭曲，但沒有一個零部件飛出來。航空工程師們不計代價要避免的是爆裂的零部件沖出發動機，在空中擊穿飛機機身。

在這次事故中，盡管飛機受損，但澳航的飛行員成功地返回新加坡著陸，機上440名乘客全部安全撤離。另外一臺發動機由于飛機各個系統受損而無法關閉，以致延緩了人員疏散過程。

盡管發動機碎片散落在了印尼巴淡島方圓1.5平方公里的土地上，其中一塊碎片還在一棟建筑上砸出一個洞，但似乎無人受傷。

造成事故的原因是什么？不到1毫米的制造誤差，導致伸入發動機的一條油管管壁稍微薄了一點。這最終導致油管破裂，油料噴入炙熱的發動機，造成起火。

報告稱，這個可能導致毀滅性后果的微小錯誤已孕育了“許多年”，究其根源，不只要歸咎于羅爾斯·羅伊斯公司當時的文化，與各家組織在商業壓力下所盛行的文化也不無關系。

報告稱，羅爾斯·羅伊斯公司以前就發現了一個問題。2007年，對其蘇格蘭工廠的調查發現，員工允許制造中出現“輕微不合格”，因為經驗告訴他們，即便他們上報，主管也不會采取什么措施。

同年，羅爾斯·羅伊斯公司對旗下諾丁漢郡的工廠（油管就是在這里生產的）先后展開了兩次檢查，也發現了問題。最后得出結論：“公司里對質量的關注不夠。”員工重新接受了培訓。

2009年，一位工程師發現油管規格存在誤差，造成管壁變薄，并考慮過應該如何處理已經投入使用的油管。最后作出決定，回溯性地批準了現有油管。這種情況應該報告給首席工程師或者企業質量總監。但出于某些原因沒有上報。

報告稱：“工廠里很可能存在著一種文化，認為不嚴格遵守有關不合格管理程序是行得通的。”

報告稱，綜合性組織能夠高度注意安全問題，但“倒退是它們的本性”。壓力迫使人們完成工作，把產品投放市場。“這種自然倒退因各種因素而出現，例如全球經濟因素帶來的壓力，為利益相關方擴大增長、利潤以及市場份額的要求，以及在競爭極其激烈的市場上因商業必要而提高效率的努力等。”

從這起事件中我們能吸取什么教訓？首先，為追求財務上的成功而引發的小錯誤可能會產生嚴重后果。其次，不能指望工人比老板更關注產品質量。最后，每天都要為維護質量而戰。

羅爾斯·羅伊斯公司表示已經吸取了教訓。報告對此予以認同。