超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)與心電圖對(duì)低鉀血癥敏感性的臨床分析

李 群 劉 尚 陳莞春 駱梅秀

廣東省東莞市厚街醫(yī)院，廣東東莞 523945

當(dāng)鉀離子攝入不足或排出過(guò)多而通常當(dāng)血清中血鉀的濃度＜3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥（hypokalemia）[1]。是臨床上常見(jiàn)且重要的一種電解質(zhì)紊亂疾病，低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量丟失，稱為鉀缺乏（potassium depletion）[2]。臨床上低鉀血癥的表現(xiàn)全身乏力、肌無(wú)力、胸悶等，重癥低鉀血癥可能導(dǎo)致呼吸肌麻痹心跳驟停而危及患者生命，尤其是低鉀血癥導(dǎo)致心肌損害的程度可能會(huì)影響患者的預(yù)后，因此應(yīng)用敏感、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)的評(píng)價(jià)心室同步性指標(biāo)，為臨床診斷提供更有利的依據(jù)，更好的指導(dǎo)臨床補(bǔ)鉀及病情的觀察，預(yù)防患者出現(xiàn)心衰呼吸衰竭猝死等并發(fā)癥至關(guān)重要，我科自2011年8月～2013年6月對(duì)低鉀血癥患者進(jìn)行心室同步性的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象均來(lái)源于2011年8月～2013年6月期間本科室內(nèi)治療的低鉀血癥患者60例，其中男40例，女20例；血鉀≤2.0mmol/L的24例，＞2.0mmol/L且＜3.5mmol/L的36例，肌力I級(jí)12例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)15例；肌力正常9例，年齡20～43歲，平均（30.1±6.9）歲；臨床癥狀均表現(xiàn)為乏力、無(wú)力、胸悶等。所以患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合成人低鉀血癥診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者在性別、病情輕重、年齡以及臨床癥狀等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)照組采取癥狀、臨床檢驗(yàn)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察組患者則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查前處理 所有患者均臥床休息，并根據(jù)病情給予常規(guī)補(bǔ)鉀治療，在補(bǔ)鉀之前給予血清學(xué)檢查，并在補(bǔ)鉀同時(shí)給予心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，在檢查的同時(shí)觀察患者的肌力、呼吸等，確保患者安全。

1.2.2 檢查方法及觀測(cè)內(nèi)容

1.2.2.1 兩組均采集血清檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

1.2.2.2 用超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得低鉀血癥患者及正常對(duì)照組的心室內(nèi)同步化指標(biāo) （1）觀察組對(duì)象超聲圖像采集：使用Philips IE33型超聲診斷儀，S5-1探頭，探頭頻率1～5MHz，多普勒組織成像條件下采集胸骨旁左室短軸二尖瓣和乳頭肌水平切面3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，采集時(shí)盡量使心肌運(yùn)動(dòng)方向與聲束角度保持平行。（2）數(shù)據(jù)分析：圖像分析采用Qlab6.0軟件TMQA插件分析圖像，手動(dòng)勾畫(huà)心內(nèi)膜邊界，軟件自動(dòng)勾畫(huà)出心外膜邊界，手動(dòng)調(diào)節(jié)使其與實(shí)際心內(nèi)膜和心外膜邊界貼合，并使感興趣區(qū)寬度和實(shí)際心肌厚度一致。軟件自動(dòng)將心肌分為6個(gè)節(jié)段，并給出心肌的應(yīng)變-時(shí)間曲線，選擇左室短軸乳頭肌水平各壁心肌作為感興趣節(jié)段。（3）左心室收縮同步性指標(biāo)：采用心肌二維縱向應(yīng)變的方法分析左心室短軸水平圖像。軟件自動(dòng)給出各節(jié)段心肌的二維徑向應(yīng)變-時(shí)間曲線，測(cè)量并計(jì)算以下參數(shù)：①收縮期達(dá)峰時(shí)間（TRS）：自心電圖[6]QRS起點(diǎn)至峰值正向徑向應(yīng)變（RSpeak）的時(shí)間。②同步化指數(shù)（TAS-POST）：根據(jù)Suffoletto等的研究，以左心室每一短軸水平前間壁和后壁的最大收縮期達(dá)峰時(shí)間之差作為T(mén)AS-POST，TAS-POST≥130ms作為判斷左心室收縮不同步的標(biāo)準(zhǔn)。TAS-POST越大，收縮不同步的程度越大作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)處理，比較心電圖指標(biāo)和超聲同步性指標(biāo)的相關(guān)性、心電圖指標(biāo)與超聲指標(biāo)的敏感性、低鉀程度超聲同步性指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。計(jì)量資料采用（± s）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組30例低鉀血癥患者血鉀值（2.02±0.65）mmol/L；心電圖異常13例，分別表現(xiàn)為：左束支傳導(dǎo)阻滯3例，右束支傳導(dǎo)阻滯5例，雙分支阻滯3例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，QRS間期（118.75±2.08）ms；同步化指數(shù)（TAS-POST）觀察組平均（138.06±15.32）ms。

對(duì)照組男19例，女11例，平均年齡（35.4±12.1）歲；患者血鉀值（2.11±0.68）mmol/L。QRS 間期（96.08±1.97）ms；正常對(duì)照組同步化指數(shù)（78.43±11.05）ms。

兩組患者觀察指標(biāo)的敏感性以及與血鉀程度的比較見(jiàn)表1。從表中可以看出，心電圖與超聲都與血清學(xué)檢查的結(jié)果相吻合，心電圖指標(biāo)與超聲指標(biāo)正相關(guān)，與心電圖相比，對(duì)于心肌損害的敏感性和與血鉀高低程度的吻合性超聲檢查更敏感，而且血鉀越接近于正常值，超聲的敏感性越高。

表1 兩組患者心電圖、超聲、血清學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者心電圖、超聲、血清學(xué)指標(biāo)的比較（± s）

組別 n 同步化指數(shù)（ms） QRS（ms） 血鉀（mmol/L）觀察組 30 138.06±15.32 118.75±2.08 2.02±0.65對(duì)照組 30 78.43±11.05 96.08±1.97 2.11±0.68 t 6.582 5.264 0.385 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

鉀離子是人體內(nèi)最豐富的陽(yáng)離子[3]，血鉀不僅參與維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，而且維持心肌的正常功能。當(dāng)血清鉀＜3.5mmol/L時(shí)，可引起肌無(wú)力，呼吸肌麻痹，心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。血漿鉀濃度明顯降低，則細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，從而使鉀外流受抑制，細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度梯度變少，使細(xì)胞靜息電位負(fù)值降低，靜息電位與閥電位差減少，動(dòng)作電位0期去極速度和幅度降低，從而使心臟傳導(dǎo)性降低[4]。可表現(xiàn)為輕度P-R間期延長(zhǎng)和QRS波群增寬等。如果體內(nèi)鉀缺乏，嚴(yán)重缺鉀的患者，心臟可呈“缺鉀性心肌炎”，其心臟有局限性壞死，肌纖維斷裂和間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[5]，也引起心臟傳導(dǎo)阻滯。以上因素可能導(dǎo)致低鉀血癥患者的心室運(yùn)動(dòng)非同步性，影響的心室收縮、舒張功能，從而可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后，因此要尋求敏感的準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)。

以往多將QRS時(shí)限作為運(yùn)動(dòng)不同步的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，雖然心電圖作為電學(xué)指標(biāo)是機(jī)械活動(dòng)的表現(xiàn)，但二者并不完全等同。僅以一項(xiàng)電學(xué)指標(biāo)，即QRS時(shí)限，似乎不能敏感和特異地反映心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)的不同步。目前評(píng)價(jià)心室同步性其他指標(biāo)有[6]：放射性核素造影：局限性在于時(shí)間和空間分辨率較低，因此不適合定量分析局部心室同步化運(yùn)動(dòng)。MRI可用于發(fā)現(xiàn)不同步的區(qū)域，但是此項(xiàng)技術(shù)費(fèi)用昂貴，不能被重復(fù)使用于起搏器置入術(shù)后患者的隨訪，因此不宜廣泛推廣，因此，要尋找反映心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性的可靠指標(biāo)，超聲心動(dòng)圖某些指標(biāo)：如脈沖多普勒、組織多普勒、組織同步顯象、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)等可以作為評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)同步性的手段，本研究應(yīng)用超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)獲得低鉀血癥患者及正常對(duì)照組的心室內(nèi)同步化指標(biāo)：TAS-POST≥130ms作為判斷左心室收縮不同步的標(biāo)準(zhǔn)。TAS-POST越大，收縮不同步的程度越大作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，是近年來(lái)新發(fā)展的評(píng)價(jià)心功能的方法[7]，能追蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，通過(guò)運(yùn)算與重建心肌組織實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)和形變，可從心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率、位移以及心臟的旋轉(zhuǎn)角度和旋轉(zhuǎn)速度等參數(shù)方面，對(duì)心動(dòng)周期中心臟的力學(xué)特性進(jìn)行定性和定量描述，不受掃查角度影響，可精確跟蹤追蹤的組織、自動(dòng)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)的中心，不受觀察對(duì)象擺動(dòng)的影響，重復(fù)性及準(zhǔn)確性高，可以定量分析心室的局部和整體的功能。對(duì)比其他方法能更敏感，更全面地評(píng)價(jià)心功能。有助于提高心血管疾病檢查的準(zhǔn)確性。此項(xiàng)檢查無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、廉價(jià)，能夠敏感地評(píng)價(jià)低鉀血癥患者心室收縮同步性，為臨床提供更敏感的指標(biāo)，預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生，可廣泛應(yīng)用于臨床，安全可靠，是早期判斷患者心室功能的理想方案，可以為臨床的診斷和治療提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療工作，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用，但低鉀血癥是否會(huì)引起心室活動(dòng)的不同步，有待進(jìn)一步研究，電活動(dòng)及機(jī)械活動(dòng)指標(biāo)是否都表現(xiàn)異常？哪種指標(biāo)能夠更敏感地評(píng)價(jià)心肌的同步性有待進(jìn)一步研究。

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