胃腸道間質瘤128層螺旋CT診斷及危險度預測分析

劉海明 袁國奇 梁輝清 黃錦釗

廣東醫學院附屬陳星海醫院放射科，廣東中山 528415

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是一類來源于消化道的間葉組織的非定向分化的腫瘤，具有自身形態學、免疫表型和遺傳學特征，能特征性地表達CD117。由于臨床研究及免疫組化、電鏡相關病理技術的發展，認為GIST具有多分化惡性潛能，應用腫瘤的不同侵襲危險性來評估GIST的生物學行為更為準確。本研究收集2006年4月～2013年3月經手術、病理免疫組化證實的GIST 21例，結合文獻分析與腫瘤危險度相關的MSCT征象，以期提高GIST的診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年4月～2013年3月經手術、病理免疫組化證實的GIST患者21例，男13例，女8例，年齡20～84歲，平均（62.8±13.9）歲。主要臨床表現有進食后胸悶、吞咽困難（1例），腹部疼痛、腹脹、不適、腹部包塊（15例），黑便（2例），因其他疾病CT檢查發現病變（3例）。

1.2 檢查方法

采用Philips Brilliance128層螺旋CT掃描儀，全部患者行上腹部或全腹部平掃+增強掃描，層厚、層距均為3mm，準直器64×0.625，螺距0.797。平掃后使用LF Optivantage DH高壓注射器，肘前靜脈注入370mgI/mL優維顯80mL，流速3.0～5.0mL/s，注射后用生理鹽水30mL沖管，動脈期延時25～30s掃描,門脈期60～90s掃描,延遲期3～4min掃描。掃描后數據傳送至EBW4.5工作站進行多平面重建（MPR）及血管成像（VR、MIP）后處理。

1.3 間質瘤危險度評估標準

依據Fleteher原則評估GIST危險度，依次分為極低、低、中等、高危險度四級[1]。見表1。

表1 胃腸道間質瘤的不同侵襲危險性

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計軟件，分組比較采用x2檢驗的Fisher精確檢驗（期望值小于5），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GIST的MSCT征象

本組21例GIST發生于胃11例，小腸5例，結腸2例，食管、腸系膜、后腹膜各1例。GIST腔內生長4例，腔外生長15例，腔內外生長2例。腫瘤最大徑2.3～22.5cm，≥5cm的腫瘤16例。形態規則，圓形或類圓形7例，分葉狀、不規則形14例。腫瘤密度均勻4例，1例食管GIST，病灶密度均勻，壓迫食管及周圍臟器移位，病灶與周圍結構分界清楚（圖1～2）。腫瘤密度不均勻，壞死、囊變或伴出血13例（圖3～7），1例胃外生長的GIST，腫瘤中央裂隙樣壞死空洞與胃壁潰瘍相通，空洞內見積液積氣（圖3）。腫瘤鈣化5例，1例巨大腹膜后間質瘤，病灶密度欠均勻，瘤內散在多發斑點樣鈣化灶（圖8～9）。增強掃描，病灶均勻或不均勻強化，病灶實質部分強化10～42HU，壞死區無強化，以靜脈期病灶強化程度最明顯（11例）。腫瘤侵犯相鄰組織及臟器12例，其中腸系膜多發轉移3例，肝臟轉移5例，腹腔積液、腫瘤破裂出血1例。21例均未見淋巴結轉移灶，無腸梗阻征象。

圖1、2 食管間質瘤(低危險度)，后上縱隔區腫瘤壓迫食管向右前移位（箭示）。平掃密度均勻，分界清楚（圖1），增強掃描腫瘤均勻強化（圖2）；圖3 胃間質瘤(高危險度),胃脾間隙腫塊，腫瘤不規壞死低密度區與胃腔相通，壞死區內積氣積液（箭示）；圖4 小腸間質瘤肝內多發轉移，肝內轉移瘤囊變壞死區周邊大量砂粒樣鈣化（箭示）。圖5 十二指腸間質瘤(高危險度) 肝臟及腸系膜多發轉移。腸系膜轉移瘤囊變壞死、出血，腫瘤內見液-液平面（箭示）。腫瘤破裂,腹盆腔積血；圖6、7 女性，76歲，小腸間質瘤(高危險度)，平掃盆腔分葉狀、囊實性腫塊，密度不均勻（圖6）。增強掃描腫塊不均勻強化，腫瘤與子宮、附件分界欠清（圖7）；圖8、9 腹膜后間質瘤(高危險度),左側腹部巨大實質性腫塊，邊界清楚，推移周圍臟器（左腎發育不良），腫瘤密度不均勻，內見斑點樣鈣化灶（圖8冠狀位MPR。圖9矢狀位MPR）

2.2 GIST的MSCT征象與腫瘤生物學危險度比較

本組21例患者腫瘤極低危險度1例（4.8%），低危險度2例（9.5%），中等危險度5例（23.8%），高危險度13例（61.9%）。免疫組化 CD117“+”21例，CD34“+”14例。GIST的生特學危險度與腫瘤的大小、形態、密度、邊界以及腫瘤壞死出血、鄰近器官侵犯、轉移有關，差異具有顯著的統計學意義（P＜0.05）。而GIST的生特學危險度與腫瘤增強程度、鈣化無顯著統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 21例胃腸間質瘤CT征象與腫瘤生物學危險度比較

3 討論

3.1 GIST的臨床病理

胃腸間質瘤好發于50～70歲中老年人，可發生于消化道任何部位，胃60%～70%，小腸20%～30%，直腸與結腸約7%，食管及消化道外（網膜、腸系膜、腹膜后）占3%。按發生部位不同分為胃腸道間質瘤和胃腸道外間質瘤。按腫瘤生長式分為胃腸道腔內、腔外、腔內外間質瘤。臨床表現不典型，與病灶部位、大小及腫瘤侵襲危險程度有關，高危險度GIST侵犯周圍結構，以血行和種植轉移為主，少見淋巴結轉移，消化道梗阻少見。

GIST是胃腸道非上皮性、非肌源性、非神經源性及非淋巴性的原發間葉源性腫瘤，由梭形及上皮樣細胞組成。具有特殊的病理學形態及免疫組化表型，包括特征性表達酪氨酸激酶受體CD117和骨髓干細胞抗原CD34。CD117在胃腸道間質瘤細胞中廣泛表達（表達率100%），而在非胃腸道間質瘤細胞中均無表達，CD117陽性常作為確診GIST的重要指標，免疫組織化學是診斷GIST的金標準。CD34陽性在GIST中表達率為70%～80%，可做為GIST輔助診斷[2]。本組21例中，免疫組化CD117“+”21例，表達率100%，CD34“+”14例，表達率 66%。

3.2 GIST的MSCT表現與生物學危險度評估

GIST具有多分化惡性潛能，Fleteher應用腫瘤的不同侵襲危險度來評估GIST的生物學行為，將GIST危險度分為極低、低、中等、高危險度。本組21例患者腫瘤極低危險度1例，低危險度2例，中等危險度5例，高危險度13例。

GIST的生特學危險度與腫瘤的大小、形態、密度、邊界以及腫瘤壞死出血、鄰近器官侵犯、轉移有一定的相關性。極低及低危險度的腫瘤多為形態規則的圓形、卵圓形，密度較均勻，邊界清楚，通常無壞死或出血，鄰迫器官無侵潤，無遠處轉移。本組21例中有3例極低及低危險度GIST腫瘤最大徑＜5cm，中度及高危險度的GIST通常腫瘤最大徑≥5cm，腫瘤大小是評價GIST生物學危險度最重要和可靠的指征之一。腫瘤越大危險度越高，形態不規則、分葉明顯，瘤內出現囊變、壞死或出血。鄰近器官直接侵犯、腹膜和遠處轉移等表現提示腫瘤生物學高危險度。本組無一例出現淋巴結轉移。

GIST的危險度也與腫瘤的生長方式及起源部位有關，通常腫瘤較小（＜5cm），形態規則，腔內生長的GIST多為極低、低危險度GIST。中高危險度GIST多以腔內外或腔外生長為主，腫瘤與起源部位器官關系密切，增強掃描鄰近胃腸道壁增厚、強化，瘤體較大時可侵犯壓迫周圍臟器。胃腸道與瘤內不規則囊變壞死腔相通，可出現氣液平面。來源于腸道的間質瘤較胃間質瘤的生物學危險度更高、預后差。小腸間質瘤更易出現肝臟及鄰近系膜種植轉移，易出現腹腔積液，腫瘤破裂則有腹腔積血。本組5例高危險度小腸間質瘤，其中1例十二指腸間質瘤，腸系膜、肝臟出現多發轉移，伴有腫瘤破裂、腹腔積血。另有1例回腸間質瘤表現為盆腔密度不均勻的囊實性腫塊，與子宮、附件分界欠清。CT誤診為卵巢癌，后經手術病理免疫組化證實，術中發現腫瘤浸潤雙側附件及系膜、腸系膜多發結節；結腸間質瘤可表現為環周性生長，導致受累腸管呈動脈瘤樣擴張；食管是平滑肌瘤占優勢的消化道器官，食管間質瘤較為少見。本組1例食管低危險度間質瘤，腫瘤形態規則，密度均勻，邊界清楚。食管原發GIST與食管平滑肌瘤的臨床及MSCT表現難以鑒別，確診仍需免疫組化證實。

極低及低危險度GIST多為均勻強化，中高危險度GIST則為不均勻強化，腫瘤實質部分強化明顯，囊變壞死區無強化。大多數GIST血供較豐富，以靜脈期強化最為明顯，部分病灶內可見條狀、迂曲擴張血管影，這對于GIST鑒別診斷有一定的價值。GIST瘤內鈣化少見，表現為斑點狀、顆粒狀多發鈣化灶。1例小腸間質瘤伴多發肝轉移，格列衛治療后肝內轉移瘤囊變壞死區周邊出現大量砂粒樣鈣化。然而腫瘤的強化程度以及鈣化在評估腫瘤侵襲危險度方面并無統計學意義，與文獻報道一致[3-4]。

128層螺旋CT有空間、時間、密度分辨率高，并有強大的后處理功能，軸位圖像結合MPR、3D重建圖像可以顯示GIST的發生部位、生長方式、病灶的形態、大小、密度，腫瘤邊界，鄰近器官及腸系膜有無侵犯和遠處轉移等情況。同時多層螺旋CT血管造影（MSCTA）可以顯示腫瘤供血動脈，有助于GIST定位診斷和腫瘤生物學危險度的評估[5-6]。總之，MSCT可做為臨床對GIST危險度判斷、治療計劃制定、預后評估重要的方法。

[1] Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33（5）：456-465.

[2] 蔡玉建，譚政帥，李澄.128層螺旋CT對胃間質瘤的診斷及其良惡性分析 [J].醫學影像學雜志，2013，23（1）：74-76.

[3] 許春苗，陳學軍，趙玉州，等.胃間質瘤CT表現與病變惡性程度對照分析 [J].放射學實踐，2011，26（6）：619-622.

[4] 黃旭東，周玉祥，賴海輝，等.與鑒別診斷[J].影像診斷與介入放射學雜志，2011，20（1）：30-33.

[5] 張瑩瑩，徐榮天，劉屹.CT特征及臨床表現定位診斷間質瘤的價值[J].中國醫學影像學雜志，2011，19（11）：865-868.

[6] 姚呂祥，靳倉正，徐新超，等.多層螺旋CT血管造影（MSCTA）診斷胃腸道間質瘤的價值[J].中國CT和MRI雜志，2012，43（2）：84-90.