腹腔鏡下腎部分切除術臨床應用經驗分析

孟 然

河南省商丘市第一人民醫院泌尿外科，河南商丘 476100

腎癌占人體全身惡性腫瘤的2%，在過去幾十年間，腎癌的發病率每年增長2%。在近10年，隨著影像學技術的進步及人們對健康體檢的逐步重視，早期腎癌檢出率明顯提高[1]。外科手術是治療腎癌的最有效手段[2]。從2010年8月～2012年6月，我們選擇40例早期腎癌患者，分別行LPN和LRN，并對比其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者，男23例，女17例，年齡35～76歲，平均（53.5±8.0）歲；所有患者腫瘤均為單發，左側22例，右側18例；瘤體直徑均位于2～5cm之間，平均（3.5±0.8）cm；此組患者均無肉眼血尿、腰部疼痛及腫塊、發熱等典型臨床癥狀，均為常規體檢時彩超或CT發現；其中有11例患者查尿常規提示有鏡下血尿。40例患者隨機分為兩組，其中A組20例行腹腔鏡下LPN（經腹途徑），B組20例行腹腔鏡下根治性腎切除術（laparoscopic radical nephrectomy，LRN）（經腹途徑）。

1.2 術前準備

術前均常規行ECG、胸片、生化及凝血等各項指標檢查，行CT、靜脈尿路造影（IVP）、MRI、逆行造影等進一步明確診斷，所有患者均給予CT三維尿路重建（CTU）明確腎臟血管分布情形，發現單只腎動脈者32例，7例患者為2根腎動脈，1例患者3根腎動脈，異位動脈往往位于腎臟上極或下極；必要時可行選擇性腎動脈造影進一步證實。

1.3 手術過程

1.3.1 手術徑路的建立 此組患者均采用經腹徑路，一般在平臍水平腹直肌外側緣建立第一個10mm操作孔，置入腹腔鏡，在直視下在腋前線水平肋緣下和髂嵴水平建立另外兩個操作通道，并分別置入10mm Trocar，并根據不同情形建立第4個操作通道，以利于術中操作。

1.3.2 手術操作（LPN） 到達術野后，鈍性或銳性分離腎周組織，充分游離腎臟，盡量保留病變或腫瘤表面的腎周筋膜和脂肪，隨病變組織一同切除。游離腎蒂，一般來說需要阻斷腎動脈，熱缺血時間不能超過15min，但如果瘤體較小且位置表淺，亦可不阻斷腎動脈，直接行腫瘤剜除，但需要術者良好的操作技能[3]。術中可給予各項措施，包括靜脈給藥，如利尿劑、血管活性劑、膜穩定劑、能量合劑等等，以穩定腎功能。切除前在瘤體邊緣約5mm處標記出界限，以哈巴狗鉗夾閉腎動脈，沿上述界限用剪刀邊切邊電凝止血，直至將瘤體完整切除，在切割邊緣取組織送活檢，評估切除的情況。對于集合系統和腎臟血管分支的損傷，需用可吸收線縫合修補。關閉腎臟殘腔時可填塞脂肪組織或止血明膠、海綿，縫合線線尾留置2個Hem-o-lock夾，穿過腎實質至對側后，拉緊縫線緊貼腎實質以Hem-o-lock夾固定，重復此步驟，直至關閉整個腎臟殘腔，開放腎動脈，檢查有無明顯出血，予以縫合或電凝處理。取出標本，留置切口引流管，輸尿管內支架管及尿管，保持通暢引流，關閉切口后結束手術。

1.3.3 手術操作（LRN） 與LPN不同，根治性腎切除術需在切開腎周筋膜后找到并先行游離腎蒂，并分別游離出腎動脈和腎靜脈，在近端留置2～3個Hem-o-lock夾，遠端留置1～2個，在其間切斷上述血管（先動脈后靜脈），切斷輸尿管，然后在腎周筋膜外完整切除腎臟，止血，擴大切口取出標本，并留置各引流管。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗；本樣本總數較少，采用獨立樣本t檢驗方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組LPN手術時間為100～160min，B組LRN為70～150min，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組術中出血量300～1000mL，B組術中出血量為100～700mL，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。兩組患者在術后1年時均存活，兩組1年生存率均達到100%。術后1年時，體能狀態評分按照體力狀況ECOG評分標準顯示A組和B組所有患者均為0分，活動能力正常，與術前無差異。在術后6個月和1年時分別行腎區彩超或CT及胸片或肺部CT檢查，均未發現原位復發及遠處轉移。所有患者術后未出現尿漏等并發癥。

表1 兩組術中出血量與平均手術時間比較（± s）

表1 兩組術中出血量與平均手術時間比較（± s）

組別 n 平均手術時間（min） 平均出血量（mL）A組 20 131±10 658±15 B組 20 113±9 335±15 t 2.028 6.428 P 0.006 0.000

3 討論

一般來說，根治性腎臟切除術（開放或腔鏡）是治療此類疾病的“金標準”，分為經腹和后腹腔兩種路徑[4-5]；最初保留腎單位手術（nephron-sparing surgery，NSS）僅用于節段性腎血管畸形、重復腎畸形伴引流不暢、局限性腎損傷伴出血及尿外滲、特異和非特異感染抗生素不能控制者、局限在腎上或下極的多發性結石和腎良性腫瘤、孤立腎或功能性孤立腎腎癌以及雙側腎癌者。早期腎癌一般是指腫瘤分期位于T1a、T1b（最大徑≤7cm），瘤體局限于腎臟，未穿透腎包膜及無區域淋巴結轉移、無瘤栓形成；隨著現在影像學技術的不斷進步以及人們對于健康體檢的逐步重視，早期腎癌的檢出率越來越高，目前腎部分切除術的應用日益增多，且治療效果與根治性腎切除術相似。Huang[6]的研究表明，與LRN比較，LPN降低了早期腎癌患者的術后死亡率，使患者術后心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少20%和35%。對T1期尤其是T1a期腎癌行保留腎的手術，尤為必要。

相對于LRN，LPN的優勢不言而喻，它為患者盡可能多的保存了有功能的腎單位，尤其是對于雙腎腎癌、孤立腎腎癌等患者，更具有絕對的優勢；腫瘤的分期、分級和腫瘤直徑直接影響著腎癌患者的預后。本組患者基本上位于T1a期，術后隨訪時間持續至1年，患者均存活，患者生存質量評分無明顯差別，均未出現原位復發和遠處轉移；Fergany等[7]對107例NSS患者10年隨訪結果的分析，5年生存率達88.2%，10年生存率為73%。腫瘤直徑≤4cm患者的5年和10年生存率分別為98%和92%。Margulis等[8]在對比病理分期為T2-T3bN0M0 567例RN與34例NSS的隨訪結果后（平均隨訪時間分別為43.4個月和62.1個月），指出NSS組的疾病復發率為12%，RN組的復發率為28.9%。Van等[9]報道了51例NSS患者的長期隨訪結果，隨訪時間為75個月，5年生存率為98%，局部復發率為0。Herr等報道了70例NSS患者長達120個月的隨訪結果，5年生存率為97%，局部復發率為1.5%。

LPN術后最為常見的并發癥主要有出血、尿瘺、腎功能不全等。很多研究表明，與RN相比，NSS的并發癥稍高。Van等[9]將268例NSS患者和273例RN患者的并發癥發生情況進行對比，發現NSS術中嚴重失血（＞1000mL）發生率為3.1%，RN為1.2%。Patard等[10]分析了600例腫瘤直徑＜4cm的患者，術中平均失血386mL，尿瘺率僅為1.7%；而對于瘤體直徑＞4cm的患者，上述并發癥發生率明顯提高，平均失血量為510mL，尿瘺發生率為5.4%。本組患者A組術中出血量300～1000mL，平均（658±15）mL；B組術中出血量為200～700mL，平均（335±15）mL，差異有統計學意義（P＜0.01）。但我們考慮LPN出血量即使較LRN多，只要術中處理得當，術中及術后并不會發生其他相關的并發癥，針對本組患者出血較多，考慮與手術醫生個人經驗有關，隨著時間延長，規范術中操作，良好的手術技巧，包括術中游離腎臟、腎蒂的控制及腎段的切除[11]，術中創面的嚴密止血，術后絕對臥床，密切觀察引流管及導尿管引流情況，上述情形會得到改善[12]；在術前給予RNS（RENAL Nephrometry Score）評分，可以在術前幫助預估患者在術中是否能耐受更長的熱缺血時間（WIT）[13]；尿瘺易發生于中心型腫瘤、腫瘤直徑＞4cm等，術中對于集合系統損傷者，可行修補，即使出現術后尿瘺，經保守治療后大多能自行愈合[14]。急性腎功能障礙易發生在孤立腎腎癌、切除腎實質＞50%、熱缺血時間過長等情況。

保留腎單位手術，針對雙腎腎癌、孤立腎腎癌等患者，是首選的手術方式；而對于早期腎癌患者，綜上所述，不管對于保存患者腎功能還是術后遠期效果，都是更好的選擇，具有良好的臨床應用前景[15]。

[1] 姚子明，蘆志華，王春喜.后腹腔鏡腎部分切除術治療腎臟小腫瘤的療效及安全性評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（1）：9-13.

[2] 那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版[M].北京：人民衛生出版社，2009：7-9.

[3] 王恒兵，孟峻嵩，徐宗源.腹膜后腹腔鏡與開放性分支腎動脈阻斷腎部分切除術治療腎腫瘤的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（12）：927-930.

[4] 張軍，張旭，李宏召，等.后腹腔鏡下根治性腎切除術治療腎癌的療效觀察 [J].中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：439-443.

[5] 麥海星，陳立軍，曲楠，等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效分析（附24例報告）[J].解放軍醫學雜志，2011，36（4）：390-392.

[6] Huang WC.Radical nephrectomy is associated with increased mortality in patients with small renal tumors[C].AUA 2007 Abs：493.

[7] Fergany AF，Saad IR，Woo L，et al.Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney:experience with 400 cases[J].J Urol，2006，175（5）：1630-1633.

[8] Margulis V，Tamboli P，Jacobsohn KM，et al. Oncological efficacy and safety of nephron-sparing surgery for selected patients with locally advanced renal cell carcinoma[J].BJU Int，2007，100（6）：1235-1239.

[9] Van Poppel H，Da Pozzo L，Albrecht W，et al.A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma[J].Eur Urol，2007，51（6）：1606-1615.

[10] Patard JJ，Pantuck AJ，Crepel M，et al. Morbidity and clinical outcome of nephron-sparing surgery in relation to tumour size and indication[J].Eur Urol，2007，52（1）：148-154.

[11] Hassouna HA，Manikandan R.Hemostasis in laparoscopic renal surgery[J].Indian J Urol，2012，28（1）：3-8.

[12] 邢增術，肖亞軍，趙軍，等.后腹腔鏡與開放手術行腎部分切除術治療腎腫瘤的臨床效果比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（12）：888-891.

[13] Mayer WA，Godoy G，Choi JM，et al. Higher RENAL nephrometry score is predictive of longer warm ischemia time and collecting system entry during laparoscopic and robotic-assisted partial nephrectomy[J].Urology，2012，79（5）：1052-1056.

[14] 夏丹，李奇孟，張志根，等.腹腔鏡下腎部分切除術治療中央型腎腫瘤12例報告[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（1）：39-41.

[15] 張旭輝，王東文，曹曉明，等.后腹腔鏡下腎部分切除術（附43例報告）[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（1）：4-6.