兩種不同術式治療高齡急性膽囊炎的療效觀察

肖德勇 何志偉 涂偉強 胡秀英

廣東省翁源縣人民醫(yī)院，廣東翁源 512600

急性膽囊炎是普通外科常見的急腹癥之一，常需要急診手術。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，面對高齡患者來說，無論采取何種術式，都有很大風險[1]。隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展，生活水平不斷地提高，人均壽命也在逐漸延長，高齡期、甚至長壽期老人漸漸增多。高齡患者年老體衰，機體應激能力差，極大部分合并慢性疾病等[2]。腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic choleeystectomy，LC）作為慢性膽囊良性疾病治療的金標準，已取得患者和醫(yī)護人員的普遍認可。在LC開展初期，急性結石性膽囊炎曾被列為LC的禁忌[3]，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)護人員不斷積累經(jīng)驗和提高技術，LC在臨床上應用越來越廣泛。我們采用LC治療高齡急性膽囊炎患者53例，獲得滿意臨床效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年1月在我院住院的高齡急性膽囊炎患者106例，男59例，女47例，年齡73～88歲，平均（78.8±2.5）歲。臨床表現(xiàn)：突發(fā)右上腹疼痛或中上腹疼痛加劇，伴有惡心、嘔吐、不同程度的寒戰(zhàn)和發(fā)熱，肌緊張與反跳痛，并排除伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者。均經(jīng)B超或CT等檢查確診。初次發(fā)病65例，多次發(fā)病41例。發(fā)病時間2～72h，平均（10.5±2.3）h。合并膽囊結石101例，膽囊息肉5例；急性結石性膽囊炎101例，急性非結石性膽囊炎5例；按照病理分類：化膿性膽囊炎62例，急性單純膽囊炎33例，壞疽性膽囊炎11例。所有患者均存在內科疾病，嚴重高血壓35例，糖尿病23例，COPD28例，慢性心力衰竭21例，慢性支氣管炎32例。兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書。隨機分為觀察組與對照組，每組各53例，兩組性別、年齡、病情等方面相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均12h禁食、4h禁飲、糾正水、電解質及酸堿代謝失衡、合并癥及抗感染進行對癥治療，常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)、血型、血生化、凝血機制、胸部X線片、心電圖、膽系B超等相關檢查，盡量讓患者處在手術麻醉要求的安全情況。兩組患者均采用氣管插管全麻，取平臥位或者左側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。觀察采用取臍輪下橫切口1cm，提起腹壁，氣腹針穿刺入腹腔建立起人工氣腹，注入CO2約2～5L，在顯示屏下定位取劍突下偏右1cm切口穿刺入腹腔，開4個0.5～1.5cm的小洞，并維持腹腔內壓力，再取右肋緣所鎖骨中線下0.5cm穿刺入腹腔。解剖膽囊三角區(qū)結構，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結石在內的整個膽囊。膽囊腫大者可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。放置膽囊床引流管，放出氣體，拔除穿刺套管，縫合切口。術后24～48h如果無異常可拔管；對照組采取經(jīng)腹直肌或右肋緣下斜切口，主要實施順行或者順逆結合切除膽囊，充分清理腹腔內滲液、探查無腹腔內出血、清點器械紗布無誤之后，逐層縫合切開的各層腹壁組織。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術后切口長度、術中出血量、置引流例數(shù)、手術時間、腸鳴音恢復時間、止痛藥使用例數(shù)、術后下床時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床情況比較

由表1可知，觀察組患者切口長度、術中出血量、置引流例數(shù)、手術時間、腸鳴音恢復時間、止痛藥使用例數(shù)、術后下床時間、住院時間均低于對照組，兩組相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術中和術后情況比較（n=53）

2.2 手術并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生0例，對照組主要是膽管損傷6例占11.32%（6/53），兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 高齡急性膽囊炎的特點

高齡期老年患者體質差、反應能力和痛覺遲鈍，使早期癥狀體征不典型，有些高齡患者常不能真實反應疾病情況的嚴重程度，致使不能得到及時早期有效的診治；重要臟器功能均有不同的損害，多伴有心血管、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病，例如高血壓患者常有全膽囊動脈硬化，管腔狹窄，造成膽囊供血不足，易發(fā)感染；大部分高齡患者飲食起居無人照顧，無規(guī)律飲食，導致胃及十二指腸缺少食物刺激，促胰液素、促膽囊收縮素等分泌少，造成膽囊平滑肌收縮次數(shù)減少或不收縮，膽囊膽汁淤積，膽泥沉積形成膽囊結石；高齡患者由于免疫功能低下，常發(fā)生化膿性膽囊炎，感染后膽囊內壓力不斷增高使膽囊高度膨脹，膽囊壁受壓影響其血液循環(huán)。總之高齡患者急性膽囊炎病情難以控制，容易導致病情加重，甚至出現(xiàn)膽囊化膿、膽囊壞疽、穿孔率高等嚴重后果，所以早診斷、早手術是理想治療該病的合理方案。

3.2 充分的術前準備

充分做好術前準備工作是提高手術承受力、降低病死率的關鍵因素。術前要全面的掌握重要臟器功能，應請相關專科專家會診制定科學合理的治療方案，盡力糾正或改善重要臟器的功能。首先預防中毒性休克，抗生素應用需注意高齡患者的肝腎代謝特點，必要可應用糖皮質激素，提高應激能力，還要預防應激性潰瘍及術后切口愈合不佳情況的發(fā)生。

3.3 高齡急性膽囊炎患者手術指征

高齡患者病變發(fā)展隱匿，一旦膽囊炎急性發(fā)作，病程進展快，易發(fā)生壞疽、穿孔、積膿、膽囊化膿，合并癥多以及手術耐受性較差等臨床特點，造成嚴重后果[4]。本研究認為對高齡急性膽囊炎患者行手術治療既要慎重，又要持積極的態(tài)度。只要充分做好術前準備，術中、術后加強監(jiān)護，爭取在24h以內施行LC手術，否則會導致中轉開腹，一般高齡患者對于急性膽囊切除手術是能夠耐受的。有專家學者研究表明，急性膽囊炎的發(fā)病率會隨著患者年齡遞增，尤其是我國經(jīng)濟不斷發(fā)展老年人逐漸增多。但由于老年患者心理、生理、病理的特殊性，體質較差，手術相對來說難度較大，術后并發(fā)癥更易發(fā)生[5]。以往傳統(tǒng)的OC術由于術后傷口疼痛，傷口更大、住院時間長和術后恢復慢等限制，已經(jīng)不能適用于高齡患者急性膽囊炎的治療。隨著LC手術經(jīng)驗的積累，急性膽囊炎手術時機的把握已不再是LC的手術禁忌證，LC 已越來越多用于急性膽囊炎的治療[6]。目前隨著腹腔鏡技術的日益發(fā)展，程志峰[7]研究表明，LC的臨床療效均優(yōu)于OC，LC術已經(jīng)成為急性膽囊炎和膽囊結石的有效療法。本研究結果提示，觀察組53例行LC手術，對照組53例行OC手術。結果觀察組患者切口長度、術中出血量、置引流例數(shù)、手術時間、腸鳴音恢復時間、止痛藥使用例數(shù)、術后下床時間、住院時間均低于對照組，兩組相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生0例，對照組6例占11.32%（6/53），兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)過兩組臨床療效比較，LC術對于急性膽囊炎的治療療效優(yōu)于OC，所以，LC治療高齡急性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、腹腔粘連少、手術時間短、術中出血量少、術野清晰、切口美觀、下床活動時間早、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[1] 王林.經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺處理高危急性膽囊炎53例臨床分析[J].重慶醫(yī)學，201l，40（2）：180-181.

[2] 楊盛州，張宇，顏志偉.高齡急性膽囊炎診治體會與分析[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（21）：31-32.

[3] 纓小飛.腹腔鏡膽囊切除術的進展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：155-159.

[4] 張寧.26例高齡急性膽囊炎病人手術治療體會[J].河南外科學雜志，2009，15（3）：95-96.

[5] 程志祥.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18（5）：634-636.

[6] 王小軍，陳大偉，費哲為.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：236-239.

[7] 程志峰.開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床對比研究 [J].當代醫(yī)學，2013，19（4）：99-100.