李老師的穿刺經(jīng)歷

李老師今年50歲了，是北京某高校的體育老師。15年前，李老師患上了何杰金氏病淋巴瘤，并到我院就診。當(dāng)時的治療非常成功，治療后，李老師恢復(fù)了健康，有開始了正常的生活、工作。

最近，李老師所在的學(xué)校組織職工進(jìn)行健康體檢。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，李老師的肝內(nèi)有一個1.5cm的實性占位。由于以前有過腫瘤病史，所以，李老師立刻來我院進(jìn)一步診治。超聲及增強(qiáng)CT檢查顯示，患者肝右葉一1.5ml實性結(jié)節(jié)，邊界清楚，回聲及密度均勻，彩超顯示病變沒有血流信號，增強(qiáng)CT病變成快進(jìn)快出增強(qiáng)模式；患者其他臟器未見明顯占位，淺表及腹腔腹膜后淋巴結(jié)未見明顯腫大。臨床實驗室化驗結(jié)果以及腫瘤標(biāo)志物基本正常。

由于李老師每年都會定期來我院復(fù)查，去年檢查一切正常，因此，其肝內(nèi)結(jié)節(jié)為新出現(xiàn)。結(jié)合病史及影像學(xué)特點，李老師肝內(nèi)結(jié)節(jié)可能是2種情況：

1.肝臟原發(fā)惡性腫瘤，肝癌可能性大。

2.結(jié)合病史，肝內(nèi)結(jié)節(jié)不除外何杰金氏淋巴瘤肝臟受侵。

臨床醫(yī)生和患者都面臨這樣一個難題：如果是第一種情況，那就是說李老師現(xiàn)在的情況與原來的何杰金氏淋巴瘤無關(guān)，是新出現(xiàn)的腫瘤，那么患者就需要外科手術(shù)切除腫瘤或者局部消融來治療，由于患者結(jié)節(jié)比較小，如果及時治療，預(yù)后也是非常好的；但是如果是第二種情況，那么患者則需要選擇化療而不是外科治療了。

怎么辦？目前最重要的就是明確診斷，雖然臨床上已經(jīng)有PET-CT這樣的超一流的檢查儀器，但畢竟都是“隔皮猜物”，沒有病理診斷，一切都是猜測。最終的診斷就是需要行穿刺取出腫瘤組織進(jìn)行病理診斷，決定李老師的下一步治療。

“超聲引導(dǎo)下的穿刺”是一種什么技術(shù)？

目前臨床上的穿刺活檢主要有兩種方式：徒手穿刺和儀器引導(dǎo)下穿刺。前者主要用于淺表醫(yī)生可以觸摸到的結(jié)節(jié)及腫塊的穿刺，多為細(xì)針穿刺，取得標(biāo)本只能進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷而不能進(jìn)行病理學(xué)診斷。儀器引導(dǎo)下穿刺主要有超聲引導(dǎo)下穿刺、CT 引導(dǎo)下穿刺和MRI引導(dǎo)下穿刺。

超聲引導(dǎo)下穿刺是在超聲儀器實時監(jiān)控引導(dǎo)下，對活體組織進(jìn)行穿刺，以取得細(xì)胞及病理診斷的方法。超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有40年歷史了。我國超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)始于1980年，經(jīng)過30多年的科研與臨床實踐，現(xiàn)在技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟。CT引導(dǎo)下穿刺多用于肺內(nèi)腫物的穿刺，臨床應(yīng)用比較廣泛。MRI引導(dǎo)下穿刺主要用于乳腺疾病的穿刺，受儀器、穿刺針和費用的影響，臨床開展并不普遍。

在三種儀器引導(dǎo)下的穿刺方法中，超聲引導(dǎo)下活檢穿刺術(shù)是經(jīng)高級超聲儀器引導(dǎo)，實時監(jiān)控穿刺活檢針位置，對小病灶的定位更準(zhǔn)確，對大病灶針對性更強(qiáng)，可以準(zhǔn)確及時避開大血管及重要臟器，是目前影像學(xué)引導(dǎo)下最為安全、應(yīng)用最廣泛的穿刺活檢術(shù)。只要患者沒有穿刺禁忌癥，有合適進(jìn)針路徑，全身臟器基本都可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下活檢穿刺術(shù)。

穿刺活檢會造成腫瘤的擴(kuò)散嗎？

醫(yī)生建議李老師行超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)明確病理診斷，以決定下一步治療方案。李老師雖然有過一次腫瘤治療經(jīng)驗，此次雖也有心理準(zhǔn)備，但還是有些擔(dān)心。聽了我院醫(yī)生的建議后，自己和家人也四處打聽咨詢。結(jié)果越問越亂，有的說不能耽誤，應(yīng)立刻穿刺，明確診斷，趕緊治療；有的說千萬別穿刺，穿刺刺激腫瘤，會加速腫瘤的生長，而且還有引起腫瘤擴(kuò)散的危險；還有的說穿刺本身也有很大的風(fēng)險。李老師陷入了困惑之中，不穿刺沒有結(jié)果，穿刺吧風(fēng)險又太大，怎么辦好呢？

李老師冷靜地想了想，15年前，腫瘤醫(yī)院給了他第二次生命，這個關(guān)鍵時候，還是聽腫瘤醫(yī)院的吧！

李老師來到超聲室咨詢醫(yī)生，醫(yī)生聽了他的困惑，認(rèn)為他的擔(dān)心非常沒有必要。

醫(yī)生告訴他，腫瘤細(xì)胞就像種子，患者身體就像是土壤。腫瘤細(xì)胞這個種子要在患者身體這片土壤生根發(fā)芽，影響的因素非常多。腫瘤種植轉(zhuǎn)移受諸多相互關(guān)聯(lián)的因素影響，不是瘤細(xì)胞偶然脫落、被動轉(zhuǎn)移及其對組織代謝的適應(yīng)而發(fā)生的隨機(jī)存活。國外研究16381例穿刺患者僅有1例患者發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，僅占0.006%。我院從80年代中期開始開展超聲引導(dǎo)下穿刺，無一例發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。因此，在穿刺過程中，把腫瘤細(xì)胞種植到其他部位，或者經(jīng)過血液引起其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移的情況是非常罕見的。

超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢的好處是能夠根據(jù)不同的病情選擇不同的組織標(biāo)本量，更科學(xué)，而且可以通過超聲觀察標(biāo)本，判斷穿刺是否成功。穿刺之后，病理診斷一旦明確，患者立刻就會接受最正確的治療。穿刺活檢最常見的并發(fā)癥包括出血、感染、損傷神經(jīng)、氣胸，在超聲引導(dǎo)下活檢術(shù)中，這些風(fēng)險都是可控的。因此，超聲引導(dǎo)下穿刺應(yīng)該是非常安全和必要的。

這種檢查需要患者如何配合？

聽了醫(yī)生的話，李老師懸著的一顆心終于放下了。可是在穿刺過程中，李老師又遇到了麻煩。李老師肝臟結(jié)節(jié)比較小，穿刺的時候需要和穿刺醫(yī)生配合，特別是呼吸配合。穿刺進(jìn)針的時候，需要李老師屏住氣，不然的話，結(jié)節(jié)的位置隨著呼吸就會相對移動，導(dǎo)致穿刺針不能順利取到腫瘤組織。

一般來說，穿刺的時候需要患者空腹。李老師是下午穿刺，他上午可以吃一些東西，中午禁食。但是李老師由于緊張，上午就沒有吃飯，中午也沒有吃飯，連日來始終處于焦慮之中，身體相對比較虛弱。當(dāng)日下午穿刺時，屏氣并不是很好，因此前兩次穿刺都沒有成功。當(dāng)時穿刺的醫(yī)生請我去會診，可能由于我看上去比較年輕，李老師把我當(dāng)成了實習(xí)醫(yī)生。因此，當(dāng)我準(zhǔn)備給李老師穿刺時，原本就有些疑慮的李老師有了一些情緒，對我們也產(chǎn)生了不信任，堅決拒絕再行穿刺，第一次穿刺就這樣失敗了。

當(dāng)天晚上，李老師又托我們同事找到了我，請我親自給他穿刺。我答應(yīng)了。

李老師在穿刺室第二次見到我的時候，有些不好意思，我也很能理解他。我對他說，穿刺的時候第一就是要信任醫(yī)生，第二就是要和醫(yī)生配合好，如果做不到這一點，請誰穿刺都不會順利成功。

這一次李老師配合得非常好，組織取得也非常滿意。

李老師的病理結(jié)果是肝細(xì)胞肝癌，和原來的何杰金氏淋巴瘤沒有關(guān)系，是原發(fā)的病灶。李老師選擇了手術(shù)治療，治療非常成功，術(shù)后半年，李老師又重新走上了工作崗位，開始了正常的工作生活。

王勇，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。專業(yè)方向及特長為超聲診斷、超聲引導(dǎo)下穿刺及介入治療。從事影像診斷特別是超聲醫(yī)學(xué)工作14年，穿刺成功率高，積累了較為豐富的臨床和科研工作經(jīng)驗。