從新醫改看中國重大改革的“開門”與“磨合”決策

看病難、看病貴是困擾中國社會的一個典型問題。解決居民的基本醫療保障，讓居民病有所醫，是社會發展的必然。2006—2009年，中國進行了新一輪的醫療體制改革。經過方案設計、內部醞釀、征求意見、政策出臺等環節后，較為順利地出臺了改革方案并予以實施。解析此輪醫療改革的決策過程，探尋決策的路徑、方式、方法，分析決策過程中的影響因素，總結醫療改革的決策經驗和方法，為中國的各種決策提供科學的路徑和方法，是一件非常有意義的事情。

吸納利益相關方的“開門”決策

與以往不同，在2006—2009年的醫療體制改革決策過程中，決策部門采取了“開門”與“磨合”的決策模式和路徑。“開門”是指在決策參與上的“開門”，即向不同人群開放決策的大門；“磨合”是指在溝通機制方面的“磨合”，即通過協商、討論等方式形成一定的共識。“開門”與“磨合”決策模式以公共決策為基礎，力求通過“開門”與“磨合”的決策路徑，形成一種更為民主化、科學化的“公共決策”。

“開門”決策相對于“關門” 而言。決策者將不再關起門來決策，而是開啟決策的大門，允許、歡迎甚至鼓勵利益相關方參與決策的進程，在政策形成的各個階段，通過各種方式對決策提出自己的意見和建議。重要的一點是，“開門”決策不但不排斥相關方的利益及訴求，還應尊重其利益訴求。在兼顧不同利益訴求的條件下，“開門”決策就有可能取得較為廣泛的共識。

在此輪醫療體制改革決策中， 決策者采取開門方法，通過多種方式，廣泛征求了社會各界包括群眾的意見建議。在決策的啟動、醞釀、調研等不同環節，征求利益攸關方的群眾的意見，由包括民間政策研究機構、學術部門研究機構、黨政部門下屬研究機構在內的政策研究機構開展研究并提出意見，聽取國內相關利益團體如醫藥零售行業、醫藥生產行業、公立醫院等的意見，聽取國外相關利益團體的意見。在政策調研及決策建議的形成、聽取各方意見的過程中，多元的利益訴求得到廣泛的反映，不同的意見得以反饋。而且，經過不同階段的意見互動式反饋，不同的利益訴求和意見建議得到交流，對后來的決策共識起到了重要的聚合作用。

有取有舍的“磨合”決策

因決策涉及到利益相關方， 在決策民主化或“開門”決策的條件下，必然出現“制衡”的情形。制衡機制往往通過投票等方式行使否決權（有時需要多輪投票）來達成決策，但這種決策方式也往往會出現決策被綁架的情況，即特殊利益群體通過影響擁有否決權的“玩家”，阻止有可能損害其利益的政策出臺。“磨合”決策則不同，“它強調總體本位，強調合作，把決策過程中各方的交匯點作為‘輸入點’、‘商議點’，而不是‘否決點’。”因此，在“磨合”決策機制下，不同參與方包括利益方只能通過充分表述、反復協商、高層協調，求大同存小異，最終達成融合各方意見的政策共識。

在此輪醫療體制改革決策中，“磨合”體現在整個決策過程的方方面面，決策者和相關方在反復磨合中達成有取有舍的基本決策共識。

第一，不同利益方的利益訴求、意見和建議存在廣泛的磨合。第二，不同政策研究機構的研究成果和意見建議得以充分展示、交流和磨合。第三，“磨合”還體現為，在保證決策部門最終決策權威的前提下，讓利益相關方充分參與對最終決策方案（如草案）的交流、討論甚至爭論，最大可能地在決策的最后階段聽取意見、吸納科學建議，從而為決策者的最終決策提供盡可能反映不同意見、滿足各方訴求的社會基礎，并最終形成政策決策。

“開門”與“磨合”的寬度和深度

醫療體制改革中的“開門”與“磨合”決策模式在推動醫療體制改革方案出臺的同時，為各級黨委及部門的決策提供了一種可選且可行的路徑和方法。

在肯定醫療體制改革的共識型決策所取得成效，其“開門”與“磨合”的決策模式具有推廣價值的前提下，從此輪醫療體制改革的決策過程還可以看出，雖然政策決策過程時間不短，但參與決策的利益相關方、人數并不一定具有最廣泛的代表性，“開門”的寬度還有增加的空間，“磨合”的方式還可以增加，“磨合”的深度有待于加深。也就是說，要實現決策的科學性、公平性、公正性，還需要更廣泛地發動利益相關方的參與、磨合，以民主決策助推科學決策。

當今世界最為著名的歷史學家之一、哈佛大學歷史系教授、牛津大學高級研究員尼爾·弗格森在其所著的《巨人》一書，將美國分散化的決策模式稱之為“注意力缺陷”。我國此前進行的醫改，迄今還沒有取得終結看病貴、看病難現象的成效，但這項改革體現出的共識型決策模式卻備受肯定，有效彌合了民主參與和科學決策這兩項很難被捏合在一起的價值要求。對照來看，從克林頓政府到小布什政府、奧巴馬政府，美國政府多年來力推醫改，卻陷入“越改成本越高，越改共識越少”的困境；一些關鍵的政策環節上，少數利益群體甚至可以劫持絕大多數美國公民的利益和價值選擇。

（作者系深圳市龍崗區委黨校教師、知名書評人）

《中國式共識型決策：“開門”與“磨合”》

作者：王紹光、樊鵬

出版：中國人民大學出版社

王紹光

香港中文大學政治與公共行政系講座教授，清華大學公共管理學院長江講座教授，重慶大學高等研究院學術委員會委員，著名政治學家。代表作有《民主四講》、《安邦之道》、《中國國家能力報告》、《分權的底限》等。

樊鵬

現任職于中國社會科學院政治學研究所。2010—2012年，受中宣部委派前往中國駐德國大使館掛職，實地考察西方政治制度。

書架

《走向繁榮的戰略選擇》

作者：厲以寧、孟曉蘇、李源潮、李克強等

出版： 經濟日報出版社

關于中國走向繁榮的戰略選擇的基本思路依然是堅持企業改革是中國經濟改革主線的觀點，即把企業改革放在關鍵的地位。

《中國領先一把：

第三次工業革命在中國》

作者：李河君

出版：中信出版社

本書概述了全球新能源革命的趨勢，結合改革開放三十年“中國制造”以及中國光伏產業曲折發展的歷史，全面論述了中國在這一輪工業革命中應采取的戰略、策略、政策和措施。

《國外城鎮化：

比較研究與經驗啟示》

作者：新玉言

出版：國家行政學院出版社

早在新中國成立之前的幾個世紀，歐美發達國家就已經歷過城鎮化的“裂變”了。它們所走的城鎮化道路自然給我們留下了一道道可以借鑒的“車轍”。