公立醫院改革的公益性問題探究

【摘要】公立醫院回歸公益性的價值取向已是各界的共識。遵義市醫改試點的制度重構中，需與區域經濟水平和人口環境特征相協調，公立醫院的改革必須在政府主導作用的推動下實現醫療“普遍服務”的“帕累托改進”，真正的“公益”必須惠及包括占人口大多數的農民及其他弱勢群體在內的普通民眾。

【關鍵詞】公立醫院 改革 公益性質

醫療衛生體制改革是一個世界性難題。就社會公共財富再分配而言，涉及各個階層、利益集團的逐利博弈和理性平衡；同時醫療衛生體制要能有效地保障民眾的健康，倫理價值目標取向上體現社會的公平與正義。對于醫療衛生體制總體框架中如何解決好公立醫院的核心問題—公益性來說，尚無清晰的思路，議題的論證仍將持續。在目前既定的醫改政策框架下，各方利益集團博弈中如何體現公立醫院真正的“公益”？區域經濟發展不平衡性以及“普遍服務”意識的差別是否會對之產生重大影響？本文試結合當前正在公立醫院改革試點進程中的遵義市來探討公益性問題。

遵義市政府主導公立醫院回歸公益性面臨的挑戰

區域內各縣（市）經濟實力差距顯著。遵義市位于貴州省北部，轄2區2市10縣和新蒲新區，各區縣（市）之間、城鄉之間經濟發展水平有明顯的差距。2010年農村居民人均純收入4207元，城鎮居民人均可支配收入15279元，同比增長10.7%；農村居民家庭恩格爾系數為47.4%，城鎮為38.3%；遵義市城鄉居民收入比由2005年的3.5∶1擴大到2010年的3.8∶1。遵義市各地居民就醫環境和條件也存在差別，大多數民眾醫療衛生需求實際被滿足程度因收入差距而出現嚴重的兩極分化，對低收入階層來說，最基本的醫療衛生服務都很難享受到。經濟承受能力的巨大差距給醫療財政的測算和資金籌集帶來極大難度，貧困縣份（正安、道真、習水和務川縣）的財力捉襟見肘。

區域內不合理的衛生資源配置。至2010年末，遵義市有醫院59個，衛生院227個，醫療機構病床位17932張，其中醫院11072張，執業（助理）醫生7333人，護士6455人。就全面小康標準的指標來看，遵義市人口數量所應享受的醫療衛生資源偏少；其中人力、床位和固定資產的80%配置在兩城區和各縣市中心地，城市中又有80%配置在大型醫療機構中。患者普遍呈現出較為信任市區內大型公立醫院的心態，普通基層醫療機構“日益萎縮”，區域內醫療服務產品的供需狀況極度失調。1990～2007年全國城市人均衛生費用均值是農村衛生費用的4倍左右，對遵義的城鄉各地衛生條件差距現狀而言，雖無直接統計數據，應是持平或高于此倍數。遵義市醫療衛生資源的相對集中和平均分散現狀導致基層公立醫院和普通民眾的利益都受到不同程度的損害，與此同時價值層面“普遍服務”理念的缺失導致公益性服務行為失范。

遵義市公立醫院公益性的社會責任實現機制

遵義市作為公立醫院改革國家試點城市，于2010年9月制定了《遵義市公立醫院改革試點實施方案》，指明分三個階段實施。當下遵義市公立醫院的改革主要是解決其自身的趨利特征、回歸公益性，而公立醫院的公益性受到多種要素的共同作用。

首先，遵義市政府應明確投入職責，切實維護好醫療衛生服務行業中社會主體的公正性。目前遵義市公立醫院職責、產權不明確，監管、調控運行機制欠順暢。《關于公立醫院改革試點的指導意見》強調：“要改革公立醫院管理體制，明確各級政府舉辦公立醫院的職責，積極探索管辦分開的有效形式。”遵義市政府一方面要理順所有權和經營權關系，另一方面著重解決政府對公立醫院的投入不足與公益性之間的矛盾。顧昕先生在2006年指出政府培育均衡的醫療衛生服務市場，要在一元產品轉變多元產品的“購買服務”模式下，依靠不同市場主體引入公平競爭機制。政府發揮醫療服務購買、國有資產管理和醫療行業監管等作用，同時依據醫療資源利用效率、主體醫德行為和綜合業務效益等指標對其進行財政補償。

遵義市2011年首次將城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌，城鎮居民醫保和新農合補助標準將由120元提高到200元，新農合政策范圍內住院費用支付比例達到70%，統籌地區新農合政策范圍內統籌基金最高支付額達到全國農民收入6倍以上。目前仍需深化構建市、區和街道社區醫院三級醫療服務及衛生防疫體系；以縣醫院為主導、以鄉（鎮）衛生院為樞紐和以村衛生室為基礎覆蓋農村地區的三級醫療預防網絡體系，以維護民眾就醫的公共利益。

其次，探索公立醫院法人治理結構模式，強化公共服務職能，體現“醫乃仁術”的醫德倫理價值。建立各級別公立醫院的分工協作機制，是此次試點的內容之一。目前遵義市逐步建立健全市級醫療服務體系，市政府管理的三級醫院主要提供高水平專科性醫療衛生服務；所有縣、區（市）人民醫院達到二級甲等醫院標準，主要提供綜合醫療衛生服務；鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心主要提供集醫療、預防保健和計劃生育技術指導為一體的服務。目前遵義市228個鄉鎮衛生院、2個政府舉辦的社區衛生服務中心全面實施了國家基本藥物制度，鄉鎮衛生院藥品價格下降26.98%，床位月均費用下降19.96%，門急診均次費用下降15.06%，體現“博施濟眾”、“仁愛孝悌”的公益性本質。

為建立健全以公益性為核心的公立醫院改革，探索建立公立醫院的法人治理機構，院長作為法人代表按權責統一原則，依法履行醫院管理職能，由衛生、財政、社保和藥監等部門派代表組成公立醫院管理委員會對院長進行社會責任方面的考核；醫德倫理價值和醫療技術水平是醫務工作者踐行公益性的基本職業規范，應以財政補償和激勵機制保障醫療服務行業的規范化，從而提高公立醫院的社會責任認可度，這是遵義市醫改試點探索的重要內容之一。

最后，營造一個和諧的社會氛圍，維護醫療服務市場公平競爭的環境。遵義市試點工作離不開外部監督機制的作用，就醫療服務定價而言，涉及相關利益的醫院、醫保機構和生產供應商實現反復博弈后的均衡，醫保機構形成醫療服務的購買者，轉換醫生病人直接對應關系。《遵義市公立醫院改革試點實施方案》強調要創造良好試點環境“充分利用新聞媒體做好輿論宣傳工作，爭取廣大人民群眾和社會各界的理解和支持，加強對公立醫院改革試點的輿情監測與研判，積極引導社會輿論”。以推進社會公益為宗旨的民間團體（非營利性質）的第三方，由社會知名人士、法律界和財經界專業人士以及普通群眾代表等組成，利用正常渠道的訴求，加之其他機構、團體乃至個人輿論對于醫院違規操作費用的實時監督，增強醫院運行機制、管理體制的“透明度”，才能整體促進公立醫院更好地堅持公益性。唯有充分發揮人民群眾的主體創造性與參與度，才能為構建惠及民眾的公益醫療衛生服務體系創造一個有利的外部環境。

小結與啟示

首先，改革試點在政府主導作用下制度重構的同時，要推進醫德規范體系的重構。遵義市逐步深化醫藥衛生體制改革，分級財政體制建立以城市社區醫院和農村鄉鎮衛生院為主體的公立醫院初級醫療服務體系；以市、區、縣綜合、專科醫院和特殊醫療護理醫院為主體的公立非基本醫療服務體系；逐步滿足2區2市10縣和新蒲新區600多萬民眾公共醫療資源的充分供給，遵義市公立醫院的改革仍須在政府主導作用的推動下實現社會整體福利的“帕累托改進”。此外，醫德對遵義市公立醫院改革政策、醫院規章制度的制定與完善以及和諧醫患關系的構建起著重要作用，要著重強調行為主體醫德規范意識的加強，抓好醫德基本理論和醫改倫理政策等的教育引導工作。

其次，改革要與當地實際的經濟水平和人口環境特征相協調。遵義市公立醫院體現出公益性實質就是著重解決醫療衛生對服務對象的公平問題，為民眾提供基本醫療衛生社會保障服務。只有立足于遵義市情，充分考慮到遵義市整體經濟水平不甚發達、城鄉二元經濟結構的現狀，以公立醫院改革為契機，推動地方經濟發展的同時不斷改善各地的醫療衛生條件；結合各縣（市）的人口分布的特征、民族地區人口的生態環境，實施循序漸進的措施，才能做好遵義市公立醫院改革試點工作，突出公益性與地方特色的結合，體現出示范價值。

最后，未來的發展模式需要在實踐中不斷評估和完善，公立醫院的公益性必須惠及遵義市包括占人口大多數農民及其他弱勢群體在內的普通民眾。以回歸公益性為前提的遵義市各級別公立醫院經營方式和運行模式的改革將是醫改試點最重要的探索，具有示范價值。目前工作之重點是解決政府對各級別公立醫院的投入問題，強化政府在籌資等環節的主導作用，就規范醫療主客體服務行為、克服信息不對稱而言起著非常重要的作用。遵義市公立醫院職能定位和資源布局的評估，政府財政補貼的方式和規模效應的探索，未來構建的總體醫療衛生制度模式框架設計有待于在實踐中進一步地試點、評估和完善。但問題的實質是：真正的醫療“公益”體現必須惠及遵義市包括占人口大多數農民及其他弱勢群體在內的普通民眾，這才是未來醫改試點之路是否成功的關鍵。

【作者為四川大學馬克思主義學院（政治學院）博士研究生、遵義醫學院人文社科部講師；本文系貴州省高校人文醫學研究中心資助項目成果，項目編號：ZX11—05】

責編/許國榮（實習）