英國基礎醫療服務體系對我國的啟示

【摘要】英國基礎醫療衛生服務體系給我們最大的啟示是：它對全民健康的巨大貢獻；對社會經濟可持續發展的支撐；對社會秩序穩定的強有力保障，使我們從中感悟到為何世界衛生組織將其稱為世界最好的醫療服務體系之一。在我國全面推進新醫改的背景下，英國發展較為成熟的醫療服務體系無疑會為我國提供有益借鑒。

【關鍵詞】健康檔案 轉診制度 全科醫生 我國城市社區衛生服務中心建設

2012年倫敦夏季奧運會，被國際奧委會主席羅格稱之為“快樂的一屆奧運會”，在其盛大的開幕式上，東道主國家英國除了展現其推動歐美實現工業化進程的工業革命外，還濃墨重彩地表演了英國國家衛生服務體系（National Health Service，簡稱NHS），英國人很是引以為驕傲。的確，60多年的風霜雪雨，英國經濟繁榮與衰退的起伏轉換；政黨朝野的易位更迭；都沒有對NHS帶來致命的沖擊和太多的不利影響。相反，NHS逐步發展健全并日臻成熟，已為世界上許多國家建設和完善國民衛生服務體系借鑒和效仿，并受到了普遍贊譽。

英國國家衛生服務體系（NHS）成立于1948年，為世界上規模最大的國家資助醫療體系，旨在為英國全體國民提供免費醫療服務，是具有社會福利性質的公費醫療制度。它完善的服務網絡體系，為國民健康水平的提高和疾病預防與診治提供了強有力的保障，被稱為國民健康的第一守門人。NHS通過加強對基礎醫療服務體系的管理和投入，使大多數患者在社區即得到了良好的保健和醫療服務，并以較低的服務成本取得了巨大的醫療效果。NHS的發展成就必將為我國正在加快推進的醫療衛生體制改革，特別是城市社區衛生服務中心建設提供有益的借鑒。

英國基礎醫療服務體系概述

20世紀40年代末開始建立的英國國家基礎醫療服務體系，它完整健全配置合理，機制運轉平穩，為之服務的醫療隊伍長期穩定，其技術水準上乘，在保障國民健康、患者傷病診治方面發揮了重要作用。

NHS提供的醫療服務分為基礎醫療和醫院醫療①?；A醫療：是英國國家醫療服務體系的第一級，也是國家醫療服務體系的最大組成部分，約占NHS總預算的75%，負責居民的非急診類的診治?；A醫療除了診治常見病外，還負責所在社區居民的婦保、兒保、計劃生育、免疫接種、健康教育、心理咨詢等。在英國，每位居民或外國人都要在住地附近的社區診所登記注冊，社區診所會指定一名全科醫生（General Practitioner，簡稱GP）對其負責，患者就醫必須先到社區診所就診。醫院醫療包括地區醫院和教學醫院的醫療，即第二級醫療和第三級醫療。地區醫院通常是該地區的醫療中心，接診從第一級機構轉診來的患者。第三級醫療為教學醫院，以緊急救治和診療重大疑難病癥為主。如果患者的病情需要從社區醫院轉入大醫院進一步治療，會由GP為患者預約上一級醫院的?？漆t生，住院治療享受全額免費醫療。一級醫療機構在轉診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉到第三級，而二級醫療機構也可以轉診第三級。

在建立健全英國醫療體系過程中，英國人十分重視基礎醫療工作，它是整個英國醫療服務體系中第一級臺階，也是其重要的組成部分。英國社區診所遍布全國各地，社區診所涵蓋所有國民，在社區診所各種醫療診治儀器、檢查器材、康復器材等一應俱全，計算機醫療綜合服務網絡全國聯網，社區診所制定有完備的各種預防、治療、搶救、突發疫情等應急方案。為此，英國不惜花費重金，加強在社區醫院的投入，夯實這一作為整個服務體系的根基，經過長期發展，該體系具備了如下特點：

嚴格的醫療轉診制度。居民患病就醫，必須經過GP，如果患者在非緊急情況下直接到上一級醫院就醫，就要長時間的候診，這在某種程度上等于對越級就診患者說“不” 。一些常見病的手術在醫院的門診進行，手術完成后患者則需離開醫院，在社區醫院由GP進行后續治療和護理，這樣就有效的控制了醫療費用的增長，緩解了大醫院的床位壓力。

以社區為主體的基礎醫療體系建設。英國在建設整個國家醫療服務體系中，始終突出以社區為載體，以家庭為服務對象，為其提供持續長久的極具人性化的醫療服務。其主要服務內容是開展常見病、多發病、慢性病的治療，地方病、職業病的防治，并提供家庭出診等服務。每個社區診所由3到6名全科醫生，一個經理和超過20名工作人員共同組成，它所服務的人數一般為5千到1萬人，日常接診工作由全科醫生完成，每個全科醫生日常接診20～35人，每周工作四天，其他輔助工作由其他專業護士承擔，全科醫生聘請的經理，負責管理整個診所的日常行政事務。②

健全的社區居民終身健康檔案。社區全科診所利用信息系統，為每一個簽約的居民建立起一個從出生到死亡的終身健康檔案，患者每次來就診，社區診所都會對其健康檔案進行所有數據的添加輸入，內容包含主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等③，居民健康檔案廣泛而又簡明扼要，做到健康檔案的動態管理。

周到的診治提示與醫療安全預警系統。社區診所及時的為接診醫生提供每一個就診患者的各種過敏史、疾病風險以及免疫接種時間，包括兒童保健檢查時間的提示，以供醫生為接診時參考并提醒其加以重視。

高效的計算機醫療服務網絡。在英國社區診所建有相對獨立的局域網，同時，與各醫療機構、全國各社區醫療診所相連接，為社區醫療服務機構高效工作提供信息保障和科技支撐。

便捷的預約服務。社區醫療服務體系的計算機信息系統，實現了預約排隊、常規預約、復診預約、急診緊急預約等，預約檢索便捷，通過輸入患者姓名、住址、社保號等任一項均可調閱出患者的資料，它節省了患者的就診時間，提高了效率。

人性化的轉診操作程序。醫生對需要轉診的患者只需將其簡要的病情資料通過傳錄機口述給傳錄打印員，傳錄打印員將其輸入電腦，并打印一封轉診信即可完成全部轉診預約。

完備的教育制度造就出稱職的全科醫生。英國在建設NHS體系中，高度重視人才的教育和培養，醫學院校培養出來的高材生大多并未流向大的國立和私立醫院，而是去往社區醫療機構④，在經過社區醫療機構的再教育和培養，其醫德、醫療水平進一步得到提升，從而使基礎醫療醫生隊伍整體水平始終保持在較高層次上。

在英國若想成為全科醫生，首先要修完學制為期五年的醫學院本科教育，醫學本科畢業后，約有半數的畢業生選擇全科醫學的畢業培訓項目，做進一步的深造訓練，最終以全科醫生作為終生職業。畢業后全科醫學培訓為期三年，培訓項目通常包括兩年的大醫院實習培訓，一年的全科醫生診所實習培訓，為期兩年的醫院輪轉實習培訓，其中包括內科、兒科、婦產科、外科、急診科、精神科、老年科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等2級學科和心血管、消化、內分泌、神經、泌尿外科等3級學科的實習和培訓⑤。在社區醫療中心的培訓一般安排在醫院實習后一至兩年進行，學員依次在教學醫院的家庭醫學科、社區健康中心和全科醫療診所，從事臨床、預防與社區健康有關的學習與培養。學員在畢業后還會進行長期穿插性社區學習，通常每周兩個半天，無論在哪個階段培訓或是在哪所醫院輪轉，均要保證每周至少一個半天在社區診所集中學習。⑥

英國給予全科醫生團隊以高收入待遇，倫敦人均年收入為3萬英鎊左右，而全科醫生人均年收入約為10萬英鎊，稅后仍可得到約6萬英鎊，折合人民幣約60萬的薪酬，比英國一些大醫院的專科醫生還要略高，優惠的待遇穩定了全科醫生醫療團隊。除此以外，廣泛的宣傳、媒體的導向，使英國的社區診所全科醫生廣受尊重，能力和貢獻也為社會和業內普遍認同。

對我國城市社區衛生服務中心建設的啟示

英國基礎醫療服務體系建設始于20世紀40年代末，二戰剛剛結束，英國正處醫治戰爭創傷，百廢待興時期。在諸多新建和恢復重建計劃中，國家衛生服務體系建設計劃優先擺上日程并很快實施。經60多年的不懈努力，世界規模最大、具有社會福利性質的公費醫療體系平穩運行。

當今的中國，歷經了30余年的改革開放，10多年的經濟高速增長，人們的物質文化生活已得到顯著提高。但是，我們必須看到，醫療衛生部門仍是中國社會保障體系中薄弱的環節。為此，2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫療衛生體系改革的意見》和《醫療衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》相繼公布，新一輪醫改正式起航，其目標是：在2020年前完成具有里程碑意義的醫療改革，以確保十幾億公民得到安全、便宜的醫療衛生服務。醫療改革的核心原則是堅持為人民群眾提供基本醫療衛生服務的公益性質。就城市居民而言，今后一個時期，建立和完善城市以社區醫療和醫院醫療分工協作的服務機制意義重大。

英國國家基礎醫療衛生服務體系給我們最大的啟示是：它對全民健康的巨大貢獻；對社會經濟可持續發展的支撐；對在經濟出現低迷、衰退，社會出現動蕩時，它對人心的安撫；對社會秩序穩定的強有力保障。同時，它的發展歷史和行之有效的運行機制、完善的體系、具體做法也給我們以啟示，并值得在我國城市社區衛生服務中心建設中加以借鑒。這將有助于我們在推進醫改過程中，更好更快的向前發展，實現我們醫療改革的目標，進而保障中國經濟快速發展的同時，廣大人民群眾能夠分享改革開放帶來的成果，促進社會和諧發展，人們安居樂業，特別是保障社會的總體穩定。

打牢社區醫療體系基礎，強化管理與投入。英國的社區醫療體系基礎完備，我國在這方面還有很長的路要走，特別是由于市場經濟的趨利性和自發性的影響，要合理配置區域衛生資源，沒有政府的宏觀調控是很難實現的。目前，我國社區醫療主體的城市社區衛生服務中心已經在政府主導下廣泛建立，但其醫療服務資源仍處于城市衛生資源的弱勢地位，政府必須通過對城市衛生資源的整合重組，加大投資力度，增強對社區醫療服務的供給能力，提升社區醫療機構硬件配套設施，增加社區醫療服務中心的儀器設備購置，進一步改善社區醫院就醫環境。

加快建立以社區醫療和醫院醫療分工協作的服務機制。英國國民健康服務體系給我們的重要啟示之一，就是要大力推進以社區為基礎、社區衛生服務機構與大醫院分工協作的醫療衛生服務體系建設。實現各負其責，分工協作，既不相互推諉，又不越俎代庖。社區醫師的主要任務是預防疾病、常規檢查、常見病診斷治療等，這樣既方便了群眾，又緩解了大醫院的壓力。

目前，中國大多數患者的手術和術后護理都是在大醫院進行的，造成了大醫院醫療資源的緊張和浪費。在這方面，我們可以借鑒英國的雙向轉診制度，即：讓一般、多發的小病在城市社區衛生服務中心治療，大病則轉向二級或二級以上的大醫院，而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至城市社區衛生服務中心進行。在現階段，在不能取消自由就醫的情況下，要利用媒體等加大宣傳力度，利用政府政策的引導，制度和規章的限定與制衡，把常見病和恢復性護理工作引導到社區醫療中心，控制醫療費用的不合理增長，逐步解決社區醫療中心患者罕至，而大醫院又人滿為患的頑疾。

加快社區醫療服務中心個人健康檔案的建立。英國社區醫療機構都建有居民個人終身健康檔案。我國城市社區醫療機構應盡快將所在社區居民的個人健康情況進行登記，把每位居民的日常健康情況系統的管理起來，錄入計算機系統。在患者每次就診時，添加患者發病情況、治療方案、治療結果等，并及時更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，方便患者就診，節省醫生的問診時間，同時強化了患者到社區衛生服務中心就醫如同看家庭醫生的就醫感受，告別以往在大醫院就醫掛號時間長就診時間短的舊模式，讓患者更青睞到社區就診。

加強全科醫生隊伍建設。首先，應提高社區醫生經濟收入，促進其醫生隊伍的長期穩定。借鑒英國社區全科醫生收入平均高于大醫院醫生的經驗，我們應提高社區醫院醫務人員的待遇，使同等資質的醫生在社區工作的待遇不低于甚至高于同期在大醫院工作醫生的待遇。只有這樣，才能吸引高層次人才進入基層的社區醫院。另外，推行聘請大醫院的醫務人員到社區醫院兼職，也是解決當前社區醫院醫療水平不高的一個途徑。

其次，加大培養投入，用社區醫療服務的高質量贏得信任。社區全科醫生的培養是提高社區醫療質量的關鍵。2011年6月國務院常務會議決定建立全科醫生制度，并強調要建立統一規范的全科醫生培養制度，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式⑦，即先接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。具有良好資質的全科醫生，是提供家庭式關懷就醫服務的先決條件，它的大量培養以及充實到社區醫療服務中心，可逐步提升居民和患者對社區醫院的信任。

第三，運用經濟杠桿，調控患者就醫流向。長期以來，大型醫療機構70%的患者是常見病、普通病、多發病，醫院的高、精、尖儀器設備診療這類患者，一方面造成了衛生資源的極大浪費和醫療費用的過快增長；另一方面，大醫院醫療資源過于緊張，門診人滿為患，住院部一床難求，而社區醫療機構門庭冷落、病床空位多，醫療資源嚴重閑置。解決的辦法：可以從以下兩個方面入手：一，掛號費用的不同。將社區醫療機構的掛話費與大醫院的掛號費拉開檔次，比如社區醫院的掛號費為1～3元，而大醫院的掛號費為10～30元，社區醫療機構醫生掛號費的收入差額由政府出資補貼。這樣頭痛腦熱的小病患者，自然就不必舍近求遠，去掛號費貴、治療費用大的大型醫療機構看普通病、常見病了。二，報銷額度的不同。在醫療保險政策上，可以在報銷額度上進行設置。比如，針對常見病，在社區門診就醫的，報銷額度為70%或80%，而大醫院門診的報銷額度為30%或者更低，運用好社區就醫的優惠政策杠桿，將會引導更多居民到社區醫院就診。

【作者分別為沈陽藥科大學工商管理學院博士研究生，沈陽藥科大學校長、教授、博士生導師】

【注釋】

①王立義，孫曉明，周光艷：“英國國家衛生服務體系的基本構架”，《社區衛生保健》，2004年第1期，第12～13頁。

②David J： The NHS Bill， The GP Contract， and Diabetic Care： Diabetic Medicine.0742-3071， 1991， 31-33.

③吳瑞華，李魯：“英國衛生體制改革及其啟示”，《衛生經濟研究》，2010年第7期，第20～21頁。

④侯立平：“英國醫療體制改革評析”，《江西財經大學學報》，2006年第4期，第28～30頁。

⑤Bain J， Scot R， Snadden D. Integrating undergraduate and postgraduate education in general practice： experience in Tayside[J]. BMJ，1995， 310（6944）： 1575-1578.

⑥張為佳：英國的全科醫生與全科醫學教育，《中醫教育》，2001年第5期，第52～54頁。

⑦國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發[2011]23號）。

責編/張蕾