醫保制度的改善空間有多大

葛蘭素史克公司行賄丑聞再次掀開了中國醫藥行業灰色地帶的幕布。這讓新一輪醫改的努力略顯尷尬。因為從2009年開始的新一輪醫改，其目的是以廢除以藥養醫的舊機制為突破口啟動醫療機構財政、人事、分配，以及醫藥采購和配送制度的綜合改革，斬斷醫院、醫藥生產企業、流通企業等形成的利益鏈條，重構醫療衛生的公益性。

在這個目標下，近幾年來，政府相關投入和醫療保險迅速增加：2007年至2012年，政府衛生投入的年平均增長率達到30%，基本醫療保險已覆蓋全國城鄉居民，覆蓋率超過95%。但遺憾的是，由于綜合配套改革的覆蓋面相對較小，難以企及和撼動頑固的利益鏈條，快速增長的政府投入和醫保某種程度上“拐彎”成為醫藥企業的部分利潤。

新醫改方向明確、目標堅定，但絕非一蹴而就的改革，需要邊探索邊調整，方可順利抵達彼岸。就醫保而言，中國已基本實現全民覆蓋，但在籌資、福利設計、支付等方面尚有一些改進空間。這方面，中國臺灣地區有一些成熟的探索。通過對兩岸醫保相關機制設計的比較，可以給中國大陸地區醫保發展的未來提供空間。

資金籌集和待遇水平

1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險，并于2003年和2008年分別建立了新型農村合作醫療（簡稱新農合）和城鎮居民基本醫療保險（簡稱居保）組成。臺灣地區則在上世紀80年代末開始醞釀成立全民醫保，并于1995年1月1日正式成立“中央健康保險局”，兩個月后，全民健保正式啟動。

從制度設計上，無論是大陸的三大保險，還是臺灣地區的全民健保，均已覆蓋全部人口。但在籌資、福利設計、支付等方面還有不小差異。

就資金籌集而言，大陸的三大保險，籌資方式和水平有較大差異。城鎮職工基本醫療保險的保險繳費源自雇主和雇員，原則上為職工工資的8%；居保和新農合的保費，則由個人與政府承擔。

臺灣地區則將保險對象按照職業類別、所屬單位分為六類，有職業者及其家屬多通過所屬單位投保，其他則通過鄉（鎮、區）公所投保。參保人員繳費水平約為本人月工資的5%，并根據分類由個人、單位、政府分別承擔不同比例，對于經濟困難的弱勢人群（如低收入者，殘疾人員等），政府會承擔其自付繳費部分。

臺灣的籌資水平全島一致，大陸的三大保險，具體籌資方案取決于各地實情，各地差異不小。比如，上海職工醫保的總籌資達到工資收入的14%，高于全國平均水平。

從待遇上看，臺灣地區的所有參保者都享受同等待遇，公平性較好，而大陸的參保者待遇，則與保險方案、地區、年齡等都有關系，差異較大。以上海為例，職工醫保的待遇優于新農合和居保，同時老年的職工醫保對象較年輕人自付水平更低，待遇更好。

醫保的報銷范疇也有區別。臺灣地區全民健保給付不僅涵蓋住院和門診服務，還覆蓋特定預防保健服務，如兒童預防保健、體檢服務、健康教育和健康促進活動等。大陸的三大保險給付的范疇所涵蓋的服務為醫療服務，以住院服務為主，三大保險基本都不覆蓋預防保健服務。

支付方式和費用控制

支付和費用控制是臺灣地區全民健保的重要亮點，當前采取的是多種支付混合的多元化支付辦法，主要包括按點數支付、按病種付費和總額預付等。

按點數付費是指按照醫療資源實際耗費而非價格，結合技術難度等，對各種各類項目制定相應點值，隨后以點值為標準，測算醫院提供的服務總量，進行支付；按病種付費則按照疾病類別和嚴重程度進行歸類，在此基礎上制定每類病種的支付標準進行支付；總額預付則是預先計算、確定醫院可以獲得的償付總額，超值自付，結余則獎勵。

總額預付與按點數支付結合后，較好解決了醫療費用增長過快的問題。

我國大陸地區目前采取的一般是按項目付費，即按照提供的服務項目、價格和數量進行支付，實際是醫院提供服務中耗費的真實資源。在此基礎上，某些地區也采用總額預付，即事先確定對醫院的支付總額，以控制費用。也有一些地區正在探索實施按病種付費等。

兩地支付的最大差別主要有兩點。

一為支付時間。臺灣地區采取的預付制主要是事先確定支付標準和支付額，因此付給醫院的錢和醫院提供的服務、消耗的資源雖有聯系，但并不完全相同；后付制典型代表為大陸的按項目付費，是指事先不確定支付標準和支付額，付給醫院的錢取決于醫院提供的服務類型、數量和價格。后一種制度安排下，醫院提供的服務越多，服務越好，消耗的資源越多，獲得的補償就越多。

差別之二在于支付定價。在按點數付費下，所有項目的實際價格并不確定，取決于項目的點值和每點的價格，而每一個點的價格每年都變動，所以項目實際支付價格根據每年基金總額與總點數而調整。而大陸的按服務項目付費，價格由物價局按照其成本制定，不太輕易改變。

管理制度

臺灣健保局承擔了全民健保的主要管理職能，負責督查醫院提供的服務質量，審核相應費用，確定支付方式，并對醫院進行償付。

而大陸對醫院的管理部門較多。如，衛生部門采取統一監管的全行業管理，對醫療服務的安全和質量進行監管。醫療保險機構隸屬于人力資源與社會保障部門，負責支付方式支付水平的確定、費用的支付等，對服務質量的管理相對較少。絕大多數的醫療服務、藥品、技術等價格均受發改委物價部門管理。“婆婆”多，自然會出現多部門協調困難的問題。

臺灣健保局特別關注投保者的聲音和維護投保者的權益，滿足民眾的需要，這在醫保管理中體現得格外明顯。如健保局很注重民眾的投訴，規定醫院如果被病人投訴，并受到健保局處罰達到一定次數，就會解除與醫院的合約。因此三者在博弈中，醫院并不占優勢。

大陸的情況則有所不同，首先醫保部門缺乏對醫院服務質量進行嚴格管理的資源，且由于非醫保費用在醫院補償中也占據重要地位，因此醫保對醫院的影響力并不大。而且，醫保部門的管理焦點在于資金的平衡，并非投保者利益。比如，一方面醫保部門常常出臺各種擴大福利的醫保方案卻不匹配相應的償付，意味著醫院在這些服務提供中需要自擔風險，導致醫院出現推諉病人或推諉服務的傾向，客觀上反而損害了病人的利益。

改善服務監管和費用控制

從以上的比較看，我國大陸醫保系統在服務監管和費用控制方面有一定的改善空間。主要體現在以下三個方面。

首先，建立公平、公開的質量管理和費用管理制度，并切實落實懲罰機制。

臺灣地區能保證其服務的優質低價，在于有明確的質量管理制度，并對每筆醫保資金使用進行審核。關鍵在于，當醫院的違規行為被查出時，不僅要受到相應的懲罰，而且數次懲罰后就要被取消與健保局的合約，無法成為醫保的定點機構。對于醫院而言，這種違規成本異常高昂，導致醫院不敢輕易違規，更關注服務質量。

大陸雖然有明確的定點機構管理制度和其他懲罰機制，但在現實操作中，很難對醫院實行取消定點等懲罰措施，醫院的實際違規成本相對較低，這會刺激醫院產生更多的不良服務。究其深層次原因，這與醫保管理部門中缺乏明確的問責機制有關。

其次，在支付方面，杜絕浪費，控制費用。

當前臺灣地區實行的醫保支付中，醫院獲得的實際補償與其服務提供、資源耗費之間并沒有直接關系，這消除或減弱了醫院在按項目付費下提供更多服務，獲取更多補償的激勵。

近年來，大陸醫保管理部門已經明確把支付作為改革重點，臺灣模式提供了在按項目付費基礎上，如何采用總額預算結合點數法的混合支付方式，解決按項目付費引起的浪費、總額預算中引起的鞭打快牛問題等。我們還應該考慮將預防醫學納入支付范疇，鼓勵醫院提供更多的預防保健服務，以降低遠期的治療費用。

最后，在醫保管理中需引入社會監督。

患者由于不懂相關知識和相關信息，與醫生之間呈現嚴重的信息不對稱，再加上疾病引起的無助等心理，對醫務人員的依賴感更強，因此在醫院、患者之間博弈時，患者自始至終處于劣勢。而醫保監管者在與醫院博弈中，是游戲規則的制定者和資金持有者，包括是否簽約、支付方式、支付水平等，因此處于優勢。如果醫保監管者對民眾關注不夠，不能代表投保者利益去影響醫院，則意味著醫療服務過程中，患者會由于其博弈劣勢而遭受損失。

就目前的現實看，我們一方面可以通過確定醫保系統的職責，建立問責制，加強醫保管理者和民眾之間聯系。另一方面，則可以考慮發展投保者的代表組織，將其納入醫保監管體系，以保障投保者的利益。

（作者單位：復旦大學公共衛生學院）