中國精神病人：解鎖十年

對于精神病人，中國衛生部門提出的口號是“應收盡收、應治盡治”，但現實是，無論負責“治”的精神科醫生，還是負責“收”的病床，數量都遠遠不夠。整個社會對于精神病患的歧視、不理解，也向這個龐大的人群樹起了藩籬。

中國疾病預防控制中心精神衛生中心公布的數據顯示，我國各類精神障礙患者人數在1億人以上，嚴重精神障礙患者人數超過1600萬人- - -每13個人中，就有1人是精神障礙患者；每100人中，就有1人是重癥精神病人。而目前僅有精神衛生醫生1. 5萬名，床位2萬多張，得到有效救助者不足20%。

其余患者，大多數或游蕩于社會邊緣，或被家人用鐵鏈、鐵籠鎖于一隅。

被鎖的精神病患者數量尚難統計，據媒體報道，河北一省被鎖者約10萬，有業內人士以此數據推算，全國的被鎖者恐過百萬。如何解鎖？誰來解鎖？為此，中國的醫院—社區一體化重性精神病人管理治療已探索10年。

10年前，中國借鑒澳大利亞的模式推出“686”項目，旨在打破醫院孤島式的服務模式，扶助重性貧困精神病患者，成效斐然，但需求仍然巨大而急切- - -曾有非項目區的病患家屬起訴政府，要求被納入救助范圍。而江西省在探索政府部門分工協作之后，近期推出全省貧困性重性精神病患者免費治療，勉力投資推動，但也受制于服務能力而進展緩慢。

借由以上探索來反思整個體系，對精神病患者的救助，匱乏的不僅是資金和人才，更有整個社會的理解和支持。

被鎖住的12年

在江西省九江市第五人民醫院精神科病房里，接受免費住院治療的吳其狀態不錯。他告訴記者，自己42歲，12年前，因殺人被母親鎖進鐵籠，直到上個月才被“解鎖”，接入醫院。

按照中國疾病預防控制中心精神衛生中心常務副主任、國家精神衛生項目辦公室負責人馬弘對《瞭望東方周刊》的標準解釋，所謂“解鎖”是一個完整的流程，包括由精神科醫生和護士在內的專業團隊在關鎖現場對患者實施解鎖， 將患者接到指定的精神?？漆t院進行診斷和住院治療（系統藥物治療，同時配合心理治療、工娛治療或改良電休克治療等綜合治療手段），患者病情好轉或穩定后出院，回到社區繼續接受隨訪、服藥、康復和健康教育等一系列干預措施。

吳其正處在這個流程的住院治療階段。他說，自己沒想過會有走出鐵籠的一天。

該院精神科主任黃少南向本刊記者介紹，吳其患的是精神分裂癥，剛進院的時候，因為有幻覺，時常會自言自語，現在能和人簡單交流，但是表情還比較呆滯。

任何人被鎖住整整12年，每天蹲在1米見方的鐵籠里，吃飯排泄都靠年邁的母親伺候，沒有朋友、沒有愛好，表情呆滯當屬必然。

12年前，吳其殺害了來家里玩耍的13歲小男孩。他向本刊記者比畫出一個高大的人形：“那不是小孩，很高啊。他來我家搶劫，是個惡人?！?/p>

據精神科醫生介紹，很多病人眼里看到的世界和正常人不同。比如，讓他們畫人，往往一只眼睛奇大，一只眼睛奇小。

經過司法鑒定，吳其在殺人后以精神病人的身份獲無罪釋放，直接被母親王木香領回家。

“事前無人管，事后也無人管?！笔昵?，中國各地的精神病肇事者境遇普遍如此。

就江西省而言，這種情況一直持續到2006年，當年江西省發生精神病人殺人、傷害案件百余起。為此，《江西省肇事肇禍精神病人收治管理實施辦法》出臺，明確了收治管控精神病人各相關部門的職責：

由綜治辦牽頭組織，加強協調指導和督促。公安機關進行重點管控，并負責強制收治；衛生部門負責監測，并督促精神病醫院做好鑒定、收治和管控工作；民政部門負責流落社會的精神病人的救助及送返原籍，對無勞動能力、無生活來源，以及無法查清原籍和監護人的肇事肇禍精神病患者，由所屬精神衛生機構接收治療；殘聯對治療出院后生活貧困的肇事肇禍精神病人，免費發放維持治療的基本治療藥品；勞動社會保障部門按政策落實精神病人的醫療費用在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險中報銷；財政部門負責核撥收治管控經費，加強資金監管；社區居（村）委會負責協助開展精神病患者的肇事肇禍危險性評估、隨訪管理、應急處置。

一年后，江西省精神病人肇事肇禍引發的刑事、治安案件比上年分別下降76%和53%。這種明確分工的模式也被全國各地借鑒采用。

在江西省衛生廳醫政處副處長梁斌看來，這樣的舉措，與此前上海的經驗頗有淵源- - -上海的精神障礙救助一直走在全國前列，中國首部有關精神衛生的地方性法規即是2002年在上海出臺。

在那個年代，對于肇事的精神病人，家屬根本無法承受，要么放任流浪，要么“負責任”地把他鎖起來。至今，全國被鎖患者數量尚難準確統計。

吳其的母親就是一位“負責任”的病人家長。雖然無錢給兒子治療，在眾人的壓力之下，她還是找人焊了鐵籠，和老伴含著淚將兒子鎖了進去?！安慌卤凰?，就怕看不住他。我們沒辦法啊！他發病時力氣大，能掰彎鐵柱子，鐵籠都換了幾個?！?/p>

“686”項目全國“解鎖”

被鎖起來的患者，儼然是“危險分子”。

馬弘告訴本刊記者，“解鎖”是一項高難度的“技術活”。中國實行解鎖救助探索已有10年。

作為我國慢性病防治領域唯一的國家級經費項目，“中央補助地方衛生經費重性精神疾病管理治療項目”2004年開始由中央財政安排專項資金，用于探索構筑醫院—社區一體化的服務網絡，為重性精神疾病患者提供全程服務。因為啟動首年撥出686萬元培訓資金，該項目又稱“686”項目。其中一項重要內容，就是為關鎖患者實施免費解鎖救治。

截至2012年，“686”項目已在全國解鎖精神病患者2000多例，2012年一年就解鎖救治286例。

據介紹，重性精神病人包括精神分裂、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性障礙、癲癇致精神障礙和嚴重精神發育遲滯6種，肇事肇禍的比率達10%，一旦發作會造成巨大破壞。因為疾病發生在大腦，病人普遍喪失主動求治的意愿，甚至敵視幫助他們的人。有病人在解鎖過程中發病傷人，工作人員送他們去醫院，也要先將其鎖上雙手才敢帶出門。

據“686”項目實施情況統計，被關鎖前九成以上的患者危險行為在3級及以上，即患者常出現傷人毀物甚至危害社會的行為。而項目的實施也見證了不少被鎖者的悲慘生活。

比如黑龍江省大慶的一位被鎖者，醫生找到他的時候，他全身赤裸，被家人用鐵鏈鎖在房梁上，地上鋪著雜亂的稻草供他大小便，滿屋腥臭難聞，房梁已被鐵鏈磨出兩厘米深的溝痕。他的家人稱，他經常打罵家人和鄰居，砸東西，撕衣服，只好長年鎖在家里。

大慶市精神衛生中心作為“686”項目的執行單位，將他接到醫院免費治療，住院65天后，病人病情穩定，生活能夠自理，醫院又派車將他送回家中，由社區精神病防治人員定期隨訪，指導用藥。

又如安徽的一例病人，家人用鐵鎖將他手腳捆起關在家中。醫務人員找到他時，鐵鏈深深嵌入肉中，已生蛆蟲，整個手術鋸鏈的過程血肉模糊，慘不忍睹。

試驗田急需擴大

根據“686”項目報告，通過解鎖救治，患者社會功能明顯改善，其中變化最大的是個人生活料理能力和家務勞動能力。生活料理能力差的患者比例，從解鎖治療前的 97. 0%下降到 7. 5%；家務勞動能力差的患者比例從 97. 8%下降到18. 8%。

簡單直白地說，解鎖救治后，有的患者不僅可以下地干活，還可以“走出去”打工掙錢、養家糊口。

馬弘對此比較滿意：“最近去澳大利亞交流，他們衛生部的官員聽了我們的情況都說了不起?！?/p>

在她看來，“686”項目最大的意義是帶動了全國的精神衛生發展，建立了服務網絡和信息平臺，出臺了工作規范和操作流程，培訓了大量的基層人員和患者家屬。

2008年以前，該項目只限在于全國30個省份的60個示范區，約覆蓋全國人口總數的1/ 30，試驗田尚未全面鋪開。據悉，在非項目區，甚至有病人家屬狀告政府為什么不給他們的患者提供治療。

2007年，“686”項目的工作報告顯示，就示范區調查而言，提供免費藥物治療的患者只占實際需要的25. 6%，免費住院的患者只占實際需要的13. 6%，免費治療的覆蓋面更是無法滿足實際需求。

項目辦在工作報告中稱，精神病人的貧困和未治療情況遠遠超出估計，整個項目預算吃緊。引起有關部門高度重視。

馬弘向《瞭望東方周刊》介紹說，“686”項目自第一年有686萬元的培訓費后，經費逐年增加，中央經費截至2013年6月已經累計超過了4. 6億元，地方配套經費截至2012年12月已達2. 17億元?！?/p>

截至2012年，“686”項目覆蓋全國1578個區縣，覆蓋人口8. 21億，登記患者近300萬，直接提供免費治療患者24. 9萬例，免費住院治療患者超過4. 1萬例，項目辦的年度總結稱其“是世界上最為壯觀的專科疾病服務網絡”。

目前，項目經費中免費治療的藥費標準從每人每年500元提高到700元，一次性住院補助也從1500元提高到2000元。而這個標準或仍難以滿足實際需求。

2007年該項目的總結報告中提到，從實際需求看，比較合理的費用標準是，病情中等程度的病人每年服藥費用1305元，住院補助2950元；病情更嚴重的病人，每年則需要服藥費用2222元，住院補助4067元。

治療一名病患需要多少錢

在精神衛生防治體系完善的國家，精神衛生投入占衛生總投入的比例約為20%，而我國的這個數據是1%。

治療費用不足的后果，在吳其身上得以窺見。

在江西瑞昌市南陽鄉上畈村，吳其的母親王木香告訴記者，兒子自讀初二時發病后，先后在多家醫院治療過。由于費用高，家中無法負擔，便停止了治療，最終導致病重殺人。

一個精神病患者的治療費用有多高？江西省精神病院醫務處負責人龔發金粗略估計，以重性精神病患者住院治療一個月為例，約需要費用9000元。其中使用MECT電休治療，一次300元，一周做3次。僅這一項治療費，一月就近3000元。如果要打長效針劑，一針又是幾千元。這還沒算上口服藥物的費用。

由于精神病人需要長期乃至終身治療，大多數病人家庭已一貧如洗。即使享受醫保也難以承擔入院門檻費和門診自付部分，更何況大部分病人沒有醫保。

如果能夠一勞永逸地治療精神疾病，想必有不少患者愿意嘗試。事實上，廣東曾于2004年在全國率先推廣精神外科手術，對精神病患者施行腦立體定向手術毀損治療，盡管一例手術需要4萬多元的費用，還要承擔未知療效和并發癥的風險，仍令各地患者排號到半年之外。但在多學科專家聽證研討后，這項治療就如同曾在歐美和蘇聯所面臨的境遇一樣，很快被衛生部門叫停。

目前的主流治療還是長期的持續治療。根據江西省的免費救治方案，2013年財政將給予每位住院患者最高7500元的定額補助，其余費用由定點醫院給予補貼，支持其一個療程的治療。不需要患者家庭支付費用。

江西全年計劃免費治療44000例

“3年前他爹去世后，我一個人為兒子送飯、倒屎倒尿，日子很難?！?5歲的王木香顫巍巍地伸手作揖，“現在政府出錢免費給我兒子治療，我很感激啊！”

從某種意義上說，資金問題反而是相對容易解決的問題。即使如江西，一個經濟不太發達的省份，近期也拿出3億元為全省的貧困重性精神病人免費救治。而云南省衛生廳在學習江西經驗后，亦隨后在全省范圍內開展了重性精神病患者免費救治工作。

在馬弘看來，江西的最大亮點在于把各項減免措施統籌在一起執行，別的地方也有一些項目，但江西是個“組合拳”。

“我們還是沒法跟北京上海比，恐怕他們十年前的投入都比我們現在多?！绷罕蠼榻B說，江西2012年底九部門聯合下文，開始實施貧困家庭重性精神病免費救治工作，政府財政撥出3. 2億元補助，再加上新農合、醫保和醫院的相應減免，全年計劃免費治療貧困重性精神病患者44000例。

梁斌告訴本刊記者，江西全省國家信息網錄入確診精神病患者信息62278條，但不是每個患者都要吃藥住院，“我們的免費救助人數和經費都是按照統計比率計算得出，需要病人貧困和重性兩個條件都具備，也要考慮到醫院的實際救治能力?！?/p>

九江市第五人民醫院是江西省12個定點免費醫院之一，其對重性精神病患的救助被視作江西省的樣本。

據介紹，該院成立了貧困家庭重性精神病患者免費救治辦公室，負責人員培訓、患者確診和救治、費用核報、信息管理四個重點環節。

從限期初篩，到院專家組赴縣區確診，再到二次復核確診，九江市共網報錄入國家信息網重性精神疾病管理患者10007例，開展隨訪篩出可疑患者8747人，其中符合貧困家庭精神病免費救治范圍的7953人。

在此期間，九江市第五人民醫院共收治住院治療的免費患者791人，門診治療1260人次，其中已接受一個周期治療并出院的患者537人。

每十萬人才擁有1. 26名精神科醫生

梁斌坦承，江西省的總體救治進展較慢- - - 2013年上半年免費救治重性精神病患者6340例，僅完成了全年任務數44000例的14. 41%。

在這位衛生系統官員看來，服務能力不足是最大掣肘?！拔覀?00個縣有90個縣沒有精神?？漆t生。”

以江西的“模范生”九江市第五人民醫院為例，面對過萬的重性精神障礙患者，該院僅有220個正式編制，大批醫護人員只能聘用。800名住院病人，由30多名醫生及一些護理人員、護工照料，該院院長表示“資源不足”。

如果放到全國來看，則平均每十萬人才擁有1. 26名精神科醫生，而全球的這一平均數字是3. 96名。

中國疾病預防控制中心精神衛生中心公布的數據顯示，我國各類精神障礙患者人數在1億以上，嚴重精神障礙患者人數超過1600萬。此前，2009年11月，在武漢舉行的“中國人心理健康發展論壇”透露，中國心理疾病患者約有1. 7億人，其中需要治療的精神病患者1600萬。但算上麻醉師和X光師，精神科醫生也不過2萬名。若按照《精神衛生法》的嚴格標準，這個數字還將縮水。

不僅數量嚴重不足。據悉，不少精神病防治人員在隨訪中只會問病人三個問題：“有被子嗎？”“吃飯沒？”“搞事情（發病鬧事）沒？”然后就沒話說了。有的則是問了一上午，把病人問困了也沒了解清楚情況。他們的困惑是不知道怎樣與患者接觸和幫助他們，至于精神衛生法中提到的社區康復機構和指導，更是遠景。

“醫生的成長需要日積月累的培訓和持續的督導?！瘪R弘告訴《瞭望東方周刊》，精神疾病的藥物治療起步于50年代，在世界范圍內也是一門較年輕的學科。我國以往的學習模式除教學醫院外，大都是師傅帶徒弟，缺乏系統和專業訓練。

“所以現在要大力推廣培訓，不能僅靠醫生的主觀判斷來診治。”馬弘表示，“中央很重視這個領域，現在我們做的培訓就是中央補助地方經費人力資源建設唯一的項目。”

除了患者基本醫療提供，“686”項目的另一個重要支點是人員培訓：2004年對精神科醫生、社區醫生、個案管理人員、街道及派出所人員和病人家屬等分級分類培訓；2005年起則開展國家級骨干培訓，包括項目管理、規范化治療、個案管理、信息管理和民警、居委會管理。當年共培訓國家級講員310人次。

隨著項目的深入開展，2007年到2012年，分批次選送去香港接受培訓的已有174人。而2010年啟動的藍圖千人骨干培訓師計劃，更力圖在3～5年內為各省培訓出一支骨干講員隊伍，三年來已培訓骨干848人次。

誰來解鎖

在提供給本刊記者的一份講話稿中江西省衛生廳副廳長曾傳美表示，今年5月1日正式頒布實施的《精神衛生法》，以法律的形式進一步明確了精神病患者有獲得救治的權利，但也明確了必須尊重患者的救治意愿，保護患者隱私。這給免費救治工作帶來了挑戰。

不是每個病人都如吳其，能順利得到救助。這一點在經濟發達的深圳表現得尤為明顯。

深圳9S//zyXN1MZSNA0Pqp/5VA==康寧醫院院長近期在一個內部會議上表示，深圳的精神衛生隨訪拒訪率高達40%?！澳忝髅髦滥莻€病人有病，就在樓上，但是家屬就說沒事，不讓你上樓，你有什么辦法呢？”

按照《精神衛生法》的“自愿”原則，醫務人員很難處理。在這位院長看來，經濟落后的地方也許在隨訪時發點糧油等物品就可以得到家屬配合，但在經濟發達地區，家屬不在乎這樣的小恩惠，他們有強烈的病恥感，不想被人知道。

本刊記者接觸的不少精神醫生和護士都表示：得了癌癥能獲得同情，得了精神病卻會被歧視。“不止是病人受歧視，我們也受歧視！”

從醫20余年的馬弘說，當初她到北大六院工作時，鄰居聽說她做精神科醫生，都問她父親：“你女兒成績不錯啊，怎么打發到那里去了？”對于她的工作，全家都頂著壓力。馬弘認為，這是因為缺少宣傳造成的社會不理解。

不過，若論歧視，有哪種疾病被歧視的程度能超過艾滋??？但國家領導人多次探望接見病患，顯然極大地增進了社會對艾滋病人的包容。

國家衛計委疾控局一位官員在內部研討會上表示，“686”項目和免費治療的意義不僅在于救助病人個體，也是在向社會釋放一個信號- - -政府善待這個群體，政府關愛他們。

但是做這份工作不僅要面對社會的不理解，還有被攻擊甚至被殺害的風險。北京、廣東、江蘇等地，都發生過精神衛生工作人員被殺的案例。

“許多精神衛生的工作人員在最初兩周甚至兩個月的培訓，都是學習如何克服恐懼?！瘪R弘也曾遇到過病人持刀闖入醫院的情況。當她在門診護士的幫助下把病人安置進病房，把刀扔到辦公桌上時，同事們都說她瘋了。

“他是病人！我們不管他怎么辦？”馬弘說。

或鑒于此，《精神衛生法》里已提出要對精神衛生醫療工作者的待遇有所傾斜，但尚未見落實。尤其是隨訪人員，他們多為兼職的全科醫生，專業知識往往不足以掌控風險，按照《國家基本公共衛生服務規范》一季度隨訪一次，其中對3～5級的患者隨訪技術指導每次45元，一年的報酬不足200元。

這個隨訪頻率顯然遠遠不夠。病人很難自覺服藥。鑒于此，醫生們傾向于給病人開長效針劑，經過改良，現行針劑打一針能維持一個月?！暗翘F了，一針幾千元，難以推廣。”據悉，目前已有制藥企業研發能維持3個月藥效的藥劑，但幾番核算成本，仍未見投入市場。