三進三出“鬼門關”

自家經營的加油站意外起火。由于孔祥鵬返回火場關閉了所有閥門，油罐沒有繼續爆炸，火勢沒有繼續蔓延，100多戶鄰居和街上逛街的人們都毫發無傷，但孔祥鵬渾身90%都被燒傷，逼近“鬼門關”。

2012年8月2日，31歲的山東籍燒傷患者孔祥鵬在傷后第10天，被急救車歷經9個小時，從當地醫院轉運至解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科一病區。

孔祥鵬全身燒傷面積達90%，其中Ⅲ°燒傷面積60%，合并重度吸入性損傷，已行氣管切開術，氣管套管口嚴重污染，有大量白色黏痰。孔祥鵬精神萎靡，反復寒戰及高熱，化驗及檢查結果均提示有全身感染跡象。

畫外音——

Ⅲ°燒傷傷及皮膚全層，需植皮方能愈合。燒傷總面積超過50%或Ⅲ°燒傷面積超過20%即屬于特重度燒傷。可見孔祥鵬的病情在特重度燒傷中都屬于特嚴重的。

吸入性損傷多發生在密閉的火災現場，是指吸入熱力、有毒煙霧或化學物質對呼吸道所致的損傷。嚴重者可直接損傷肺實質。其多發生于大面積燒傷，尤其是伴有頭面部燒傷的患者。煙霧除含熾熱的碳顆粒外，還含有大量有害的化學物質。

氣管切開術是切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術。

病區楊紅明主任醫師和沈小鵬主治醫師對患者孔祥鵬進行了詳細詢問病史及相關查體后，更換了其原有的深靜脈置管和氣管套管，將原有靜脈管拔除，留取導管尖行細菌學檢查；同時留取血液和創面分泌物進行細菌學檢查。等待檢查結果的同時，按照大面積燒傷合并吸入性損傷的治療原則，積極抗感染及全身支持治療，在入院后第4天，為孔祥鵬進行了創面的第1次切削痂植皮手術。

遺憾的是，手術后第3天，孔祥鵬的四肢手術區就開始出現異味，并伴隨寒戰、高熱的再次出現，血液電解質也出現了一定程度的紊亂，因此，醫生不得不打開敷料查看植皮的情況。植皮成活的情況很不樂觀，皮片與創面之間出現大量的膿性分泌物，皮片被染成了綠色。打開敷料的一瞬間，刺鼻的惡臭即迎面而來，很顯然是綠膿桿菌感染導致。

這時候，之前的檢查結果也出來了，孔祥鵬的血液及創面分泌物中均檢出綠膿桿菌。更為棘手的是，該細菌對所有抗生素均耐藥。

“全身90%燒傷，創傷面感染嚴重，細菌抗藥性也是我近10年來見過的最強的，非常具有侵蝕性。”孔祥鵬四肢的感染程度讓主治醫師沈小鵬感到吃驚。

孔祥鵬被明確診斷為綠膿桿菌引起的膿毒癥，并且目前最強的抗菌藥物都不足以消滅患者體內的綠膿桿菌。這讓孔祥鵬的家人頗受打擊，孔祥鵬也因此第二次進入了“鬼門關”。

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綠膿桿菌或稱銅綠色假單胞菌，廣泛存在于自然界，是燒傷創面感染較常見的一種細菌。能引起化膿性病變。感染后因膿汁和滲出液等病料呈綠色，故命名為綠膿桿菌。

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，血液中檢出細菌即可明確診斷。膿毒癥的特點是發生率高、病情兇險、病死率高，全球每天約14，000人死于其并發癥。國外流行病學調查顯示，膿毒癥的病死率已經超過心肌梗死，成為重癥監護病房內非心臟病人死亡的主要原因。

膿毒癥治療花費高，醫療資源消耗大，嚴重影響人類的生活質量，已經對人類健康造成巨大威脅。使用敏感抗生素和去除感染源是控制感染的根本原則。

大約有9%的膿毒癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，重癥監護室中一半以上的死亡是由膿毒性休克和多器官功能不全引起的。研究表明，出現臟器器官衰竭、休克、多重感染、嚴重的潛在疾病的患者預后較差。

膿毒癥是燒傷治療的一大難題，因此治療中要時刻注意無菌原則，避免其發生。一旦發生膿毒癥，死亡率將大大提高。像孔祥鵬這樣全面耐藥的綠膿桿菌引起的膿毒癥，臨床上非常罕見，救治成功的希望極其渺茫。

此時的孔祥鵬已經陷入了一個難以打斷的惡性循環中：抗生素對如此耐藥的綠膿桿菌已經沒有作用，只能依靠自身免疫力的提高逐步消滅體內細菌，控制感染；自身免疫力提高必須依賴創面的縮小，全身情況的改善；創面的縮小，全身情況的改善需要反復多次成功的植皮手術；而植皮手術在如此嚴重的感染狀態下很難成功，植皮成活率受到很大的影響。

要想打破這一惡性循環，還是要從不斷消滅創面入手，還是要克服困難進行反復的手術植皮。但這種情況下，每一次手術必須付出更多的人力和物力，患者本人也要承受更大的風險和手術間歇期換藥帶來的痛苦，而收效（植皮成活率）卻比正常情況下的植皮小很多。

由于感染嚴重，每次手術后細菌很快侵蝕皮片，主治醫師帶著本組醫生突破常規，加強換藥力度，最艱難的時候，每1小時就要為患者全身換藥一次，并且24小時不間斷，連續兩個多月時間，幾乎全天泡在病房，同孔祥鵬一起，和細菌做著最頑強的對抗。

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植皮方式有很多種，大面積燒傷患者最常采用的是微粒皮移植、自體+異體（種）郵票狀皮移植。這兩種方法的優點是可以利用較少的自體皮源修復大面積的燒傷創面。無論何種植皮方式，如果患者伴有全身情況不佳、低蛋白血癥、全身炎癥反應綜合征、創面侵襲性感染、膿毒癥等，都會影響植皮的成活。

大面積燒傷患者創面的封閉最終是依賴自體皮的逐漸擴展，異體或異種皮只能作為創面的臨時覆蓋物，為自體皮擴展創造一個良好的生理環境。異體皮的效果優于異種皮，因其具有更好的同源性，相對不易排斥。但異體皮由于來源受限，價格昂貴。臨床較常用的異種皮為豬皮。

細菌耐藥性又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產生，藥物的化療作用就明顯下降。當長期應用抗生素時，占多數的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使細菌對該種藥物的耐藥率不斷升高，這被認為是產生耐藥菌的主要原因。

經過四次植皮手術，雖然收到了一定的效果，但還有40%左右的創面仍未覆蓋，并且創面感染愈發的嚴重，膿毒癥依然沒有得到根本的改善，血液中的綠膿桿菌仍然很活躍。

此時，患者孔祥鵬家里能拿出的住院經費也已經捉襟見肘。一場大火不僅傷到了患者孔祥鵬，更幾乎燒掉了家里的一切，為了進行第五次手術，患者家屬幾乎動員了所有的親戚朋友借款，家里剩下的能變賣的面包車等物品，都已經變賣。

巨大的燒傷面需要植皮，老家3個遠親，最年長者已逾50歲，自愿為他捐獻皮膚，以節省購買異體皮的昂貴費用。患者孔祥鵬的妻子孔曉芹，已經兩次做了取皮手術，第一次是背部和頭部，第二次是腿部和頭部。“要是丈夫知道了我給他捐皮，肯定有心理壓力，家里還有兩個孩子，一個10歲，另一個才兩歲。”每次去見丈夫時，孔祥芹都特意戴上假發，換上便裝。

但考驗再次來襲，這已經是孔祥鵬第三次走到“鬼門關”了。第五次手術時，就在準備送捐皮者進入手術室之前不到1小時，孔祥鵬突然出現了由于燒傷和膿毒癥引起的膿毒性休克、應激性潰瘍合并消化道出血，雖然經過搶救得以暫時脫離危險，但手術計劃不得不臨時擱淺。在決定要不要冒著極大的風險進一步手術的時刻，病區主任和主治醫生陷入了激烈的思想斗爭中，家屬也幾乎到了絕望的邊緣。

從醫者的角度，此次手術風險極大，術中極有可能出現胃腸道再次出血或膿毒癥休克加重，導致死亡，如果這樣，供皮者可以說是做了無謂的犧牲；即便這次手術順利下臺，后期還需要大量的工作，治療費用仍是一個無底洞。但如果不能繼續治療到底，最終的結果仍是死亡，孔祥鵬家人的后半生將背負巨大的債務。對于一個農村普通家庭來說，這無疑是毀滅性的災難。

挽救生命和現實生活的倫理沖突讓醫者和患者感受到了同樣的痛苦和糾結。最后的決定是不惜一切代價實施手術，凡是能夠減免的費用一律減免。

或許是大家的行動和真誠感動了上天，第五次手術成為一個重要的轉折點，不但沒有發生致死性的并發癥，而且一定程度上控制了感染。細菌雖然還在體內折磨患者，但術后經過一段時間的治療和超常規頻次的換藥，孔祥鵬的各項指標和身體狀況明顯得到好轉。之后又歷經四次手術，最終成功救治了患者。整個治療過程中，病區為其減免了10萬余元的醫療費，主治醫師和科室很多醫護人員為其捐款；主治醫師沈小鵬動員自己的朋友捐款3萬元，又通過媒體聯系到了一位企業老總為其捐助40萬元，并向社會籌集捐款10多萬元。

孔祥鵬左手由于損傷和感染嚴重，不得不進行截肢，除此之外，他未留下其他傷殘，整整108天之后，孔祥鵬痊愈出院了。讓人欣喜的是，孔祥鵬不但保住了性命，現在他已經完全能自食其力了。

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膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其發生與感染密切相關。有關膿毒性休克的發病機制尚未完全闡明，由感染細菌產生的細菌毒素可促發復雜的免疫反應，除內毒素（革蘭氏陰性腸桿菌細胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分）外，還有大量介質，包括腫瘤壞死因子、白三烯、脂氧合酶、組織胺、緩激肽、5-羥色胺和白細胞介素-2等。膿毒性休克可誘發應激性潰瘍。

應激性潰瘍的病因和發病原理一般認為可能與各種外源性或內源性致病因素引起黏膜血流減少或正常黏膜防御機制的破壞，加上胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損傷作用有關。外源性因素包括某些藥物如非甾體類消炎藥、腎上腺皮質類固醇、某些抗生素、酒精等；內源性因素包括嚴重感染、嚴重創傷、顱內高壓、嚴重燒傷、大手術、休克等。在應激狀態下，交感神經及迷走神經興奮，前者使胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者則使黏膜下動靜脈短路開放，促使黏膜缺血缺氧加重，導致胃黏膜上皮損害，發生糜爛和出血。嚴重休克可致5-羥色胺及組胺等釋放。前者刺激胃壁細胞釋放溶酶體，直接損害胃黏膜；后者則增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而損害胃黏膜屏障。應激性潰瘍合并大出血通常是除原發病意外引起死亡的重要原因。