保留尿道 不掛尿袋

目前的根治性膀胱切除術是利用一段游離的腸管做成儲尿囊，近端與輸尿管吻合，遠端做腹壁造口，手術操作相對簡單，但造口處需佩帶特殊的造口尿袋，給病人的生活帶來不便。

“你們不用再勸我了，讓我做這樣的手術，還不如讓我就這樣死了算了。”

“我絕對不能接受沒有膀胱，絕對不能接受每天掛著尿袋出門……”

“就算要死，我也要有男人的尊嚴……”

一天，我正在出門診的時候，聽見外面一陣騷亂，一位59歲的膀胱癌患者在家人的生拉硬拽下來到了我的門診。

這位情緒激動的患者姓張。在進入診室之后，張先生倒是平靜了下來，但是無論我問什么，他都一言不發，面色消沉地望著窗外。后來，陪同他就診的家屬簡單講述了他的病情。

原來，張先生是一位肌層浸潤性膀胱癌患者，自從2年前因無痛性肉眼血尿就診于當地醫院泌尿外科發現膀胱腫瘤以來，已經先后做過三次經尿道膀胱腫瘤電切手術，兩周前的最后一次手術后的病理檢查提示膀胱腫瘤已經侵犯到了膀胱肌層。當地醫生向其告知了病情，并建議行根治性膀胱切除術+回腸新膀胱術+腹壁造口術，以進一步治療膀胱腫瘤，并防止腫瘤復發和轉移。張先生得知病情之后，拒絕行此手術治療，并意志消沉地放棄了一切治療措施。

其妻子和子女生拉硬拽地把他拉到了我的診室，才發生了剛剛吵鬧的那一幕。

“如果我給你做根治性膀胱切除術，同時保留你的正常排尿功能，你愿意接受治療嗎？”聽家屬講述了他的病情和治療經過后，我轉頭向他問道。

“什么？你保證我手術后可以自己排尿？不用在肚子上留個尿袋？……”張先生聽了我的問話，眼神一亮，終于將信將疑地開口說話了。

我仔細向其介紹了原位新膀胱術，并在一周后為其實施了這個手術。在手術后兩個月，張先生就恢復了自行排尿功能。再次門診隨訪見到他時，他眼中噙著淚花向我再三致謝，感謝我為他保留了尊嚴，給了他后半生生活下去的勇氣。

這是我診治的一位肌層浸潤性膀胱癌患者的真實經歷。

其實，這樣的事經常發生在我們的臨床工作中。對于早期的表淺膀胱腫瘤，經尿道腫瘤電切是目前主要的治療方式。這種手術在膀胱鏡下操作，患者不需要切除膀胱，能夠保留正常的排尿功能。但如果膀胱癌侵犯到了膀胱肌肉層，經尿道電切就解決不了問題了，這時只能做根治性膀胱切除手術了。

目前國內做根治性膀胱切除手術普遍應用的方法是回腸膀胱術，利用一段游離的腸管做成儲尿囊，近端與輸尿管吻合，遠端做腹壁造口，手術操作相對簡單，但造口處需佩帶特殊的造口尿袋，給病人的生活帶來不便，對患者的生活質量造成一定影響，而且讓病人感到沒有尊嚴。這是張先生拒絕行此手術的一個重要原因。

為了提高膀胱癌患者的生活質量，自2003年起，我們借鑒美國先進的經驗，在國內開展了新的膀胱癌根治性切除術——Studer原位膀胱術。此術式利用患者自身的一段小腸做成一個新的膀胱，放在原來膀胱的位置，并與尿道吻合，術后患者不必帶集尿器，可以通過原來的尿道利用腹壓自行排尿，原位膀胱替代的手術方式在國外已成為一種標準方法，正逐步替代傳統的需佩帶尿袋的尿流改道術。這也正是我們為張先生實施的手術方式。術后患者可以經由尿道自行排尿，不需佩戴集尿袋，極大提高了患者的生活質量。

選擇原位尿道改道的首要的患者因素是患者對新膀胱的渴望程度，并必須真正理解這種下尿路重建手術存在的局限性（如一定程度的夜間尿失禁）。必須向患者提供并解釋所有可能的尿流改道方式，包括不可控的尿流改道方式等。根治性膀胱切除術之后，尿流改道方式應根據患者的臨床病例資料和患者的意愿來選擇。患者應該了解，不管技術水平如何成熟，均應在術中進行手術的尿道切緣（對于男性患者來說，就是前列腺尖部的切緣）的冰凍病理檢查，以確定是否存在腫瘤浸潤，病理結果將決定最終手術方式，這是能否行原位膀胱術的主要條件之一。

目前，國際公認的原位新膀胱術的臨床目標是每3～4個小時自主排尿一次，排尿量達到400～500ml。國內外的統計資料顯示，近28%的原位尿流改道患者存在夜間尿失禁；男性膀胱切除術后尿道移行細胞癌的整體復發率約為10%；約4%～25%的患者存在排空障礙或尿潴留，更多見于女性患者。影響排尿控制率的因素包括年齡、腸段的選擇、保留神經技術的應用等。為獲得理想的排尿控制，最小限度地破壞橫紋肌括約肌、筋膜結構及相應的神經支配非常必要，尤其對于尿道較短的女性患者。

此外，患者與其他接受不同尿路重建手術的患者進行交流也有助于患者進一步理解該手術方式的優劣。

愛心提示——

1.吸煙者的膀胱癌發病率是非吸煙者的2～4倍。

2.出現無痛性肉眼血尿往往提示尿路上皮腫瘤，要及時就診，尤其是老年人。

3.對于早期的表淺膀胱腫瘤，可通過經尿道膀胱腫瘤電切術治療，患者不需要切除膀胱，能夠保留正常的排尿功能。

4.對于侵犯到肌層的膀胱腫瘤，宜行根治性膀胱切除，并進行尿流改道手術，但并非所有的手術方式均會使患者喪失自主排尿功能。

5.對于侵犯到肌層的膀胱腫瘤，我們采取新輔助治療+手術+輔助化療等綜合治療方式，進一步提高了治療效果和改善了患者預后。

6.患者應以健康、積極的心態正確面對疾病，配合醫生治療。

專家簡介：

陳山，首都醫科大學附屬同仁醫院泌尿外科主任、教授、主任醫師、碩士生導師。在男性泌尿生殖系疾病的診斷和治療方面有一定的研究，擅長泌尿外科各類疑難手術、泌尿外科腹腔鏡手術、經尿道前列腺電切、 膀胱腫瘤電切等微創手術技術。