心血管用藥：小心駛得萬年船

心血管疾病是慢性病，患者常常需要長期用藥，用藥不小心，則很可能陰溝里翻了船，給自己的生命健康帶來極大的隱患。

長期用藥，小心藥物毒副用

是藥三分毒，再好的藥物也可能有一些毒副作用，比如心血管科最常見的藥物阿司匹林。 如今，越來越多的老百姓知道：阿司匹林是個好東西。它通過抑制血小板的聚集，從而起到預防、減少心腦血管事件發(fā)生的風險。阿司匹林作為防治血栓性心腦血管疾病最經(jīng)濟、最有效的首選藥物，在心腦血管的預防和治療第一線大顯身手、造福人民。

然而，如此好的一種藥物，也依然存在一些問題。比如有些人會對阿司匹林過敏，服用后會發(fā)生蕁麻疹，甚至誘發(fā)哮喘，俗稱“阿司匹林哮喘”；還有的病人因為不能耐受阿司匹林的胃腸道刺激作用而發(fā)生消化道出血，這也是患有消化道潰瘍的患者不能服用阿司匹林的原因。還有些患者因為長期服用阿司匹林，可能會出現(xiàn)容易出血的傾向，比如刷牙牙齒出血，婦女月經(jīng)量偏大，傷口不易止血等問題，甚至出現(xiàn)腦出血、內(nèi)臟出血等少見的嚴重并發(fā)癥。

如何科學服藥，既讓阿司匹林造福患者，又將其副作用降低到最少？到底何時阿司匹林藥效最佳，同時副作用最小呢？是空腹還是飯后？是早晨還是晚上？這些細節(jié)看似簡單、隨意，其背后蘊含著醫(yī)學道理。

比如，大家都知道阿司匹林對胃腸黏膜有刺激作用，有胃潰瘍的患者不能服用阿司匹林，那么在飯后或者和食物一起服用阿司匹林豈不是更好？

其實不然。原來，盡管將阿司匹林和食物一起服用或者飯后服用，盡管可以減少藥物對胃腸的直接刺激作用，但這樣的服藥方式會延長阿司匹林在胃內(nèi)的停留時間，反而加重阿司匹林對胃腸的副作用。反而是飯前服藥這種方式，能使得阿司匹林迅速進入腸道，減少對胃黏膜的刺激。再加上現(xiàn)在很多市售的藥物多為腸溶阿司匹林，這樣的話，對胃黏膜的刺激作用就會更小。

除了是否空腹服用之外，是早晨服還是晚上服效果最好也是患者常常提到的問題。大家知道，心腦血管發(fā)病的“魔鬼時間段”是在早晨6～10點左右，惡性心腦血管事件的發(fā)生往往在這個時間段，而腸溶阿司匹林進入體內(nèi)后一般需要3～4小時才能達到最大有效血液藥物濃度，起到最大的藥效作用。從這個時間差來看，常見的老百姓上午服用阿司匹林的服藥時間并不科學或者完。上午服用阿司匹林，因為藥物代謝的原因，并不能最有效地幫助我們平安渡過“魔鬼時間段”，因此有些專家建議大家把服用阿司匹林的最佳時間點從最常見的上午吃藥改到晚上吃藥。

而且，研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林有溫和的降低血壓的作用，對于輕癥高血壓的患者，可以晚上臨睡時服用腸溶阿司匹林，這樣既稀釋了血液粘稠度，預防心腦血管血栓性疾病，又可以控制血壓，起到一舉兩得的治療預防效果。

藥物“聯(lián)姻” 強扭的瓜很苦

和其他領域一樣，心血管領域有些藥物合用時會出現(xiàn)“不兼容”的情況，臨床上稱為“配伍禁忌”，配伍禁忌遠比軟件不兼容復雜危險的多。

作為臨床上重要的抗凝藥，華法令廣泛應用于瓣膜置換術后、心房顫動、肺動脈栓塞、深靜脈、外周血管血栓等患者的抗凝。其通過肝臟代謝，幾乎所有通過肝臟細胞色素P450的酶都會與華法令發(fā)生作用，因此很多西藥會影響華法令的抗凝效果，比如頭孢、奎諾酮之類的廣譜抗生素、水合氯醛、降糖藥甲磺丁脲、感冒藥水楊酸鹽、甲硝唑、西咪替丁等藥物可以使華法令的抗凝作用增強，造成嚴重出血，甚至危及生命；而口服避孕藥物、安眠藥巴比妥類、抗癲癇藥物苯妥英鈉、卡馬西平類、抗結(jié)核藥物利福平等因誘導肝藥酶，增加華法令的代謝，使其藥效降低，導致患者抗凝強度降低，增加血栓形成的風險。

在中草藥方面，以丹參為代表的活血化瘀類藥物可增強華法令的藥效，引起出血傾向，這也是臨床上有時出現(xiàn)長期服用華法令患者服用丹參后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，甚至導致死亡的原因。而以人參、西洋參為代表的藥物則會減弱華法令的藥效，造成血栓形成。臨床上曾遇到瓣膜置換術后長期抗凝病人血液指標（國際比值，INR）劇烈波動，總是不達標或者超標，后詢問患者，才知道患者長期服用中成藥類補品。這些外界因素均會引起患者抗凝指標的波動，極少數(shù)情況下還會造成嚴重問題。

用藥方法殊途同歸

心血管用藥途徑有外用、肌肉注射、靜脈注射等。盡管途徑不同，但殊途同歸，都是作用于心臟而起效。不管黑貓白貓，只要抓到老鼠就是好貓。

但是，由于種種因素，靜脈給藥泛濫已經(jīng)成為繼濫用抗生素之后的另一危害老百姓健康的因素。有研究表明，靜脈給藥的不良反應發(fā)生率顯著高于口服給藥，比例高達4∶1。靜脈給藥時，藥物直接進入血液，藥物吸收率高，起效快，但一旦出現(xiàn)藥物不良反應，短期內(nèi)很難將藥物從血液中去除，藥物不良反應持續(xù)時間會更長，后果更嚴重。

基層醫(yī)院有些醫(yī)生往往喜歡給患者靜脈輸注一些“副作用小”的中成藥注射液。殊不知，中成藥注射液往往因為制作工藝不夠成熟，中藥成分復雜，注射液中雜質(zhì)較多，有效藥物純度不高，反而極易發(fā)生過敏反應。因為靜脈注射中成藥過敏而導致患者過敏、甚至死亡的例子屢見不鮮。所以心血管用藥的一般原則是：能口服的不要肌肉注射，能肌注的不要靜脈注射，盡量不要用中成藥注射液，如果一定要用中成藥靜脈注射，一定要在嚴密臨床監(jiān)測下使用。

靜脈用藥時有不少細節(jié)需要“講究”。比如靜脈推注心血管常用藥物西地蘭時，推注的速度一定要慢，有時甚至需要在心電監(jiān)護下推注，若漫不經(jīng)心的隨意一推，則非但不能治病，還有可能致命。筆者在臨床工作中曾親眼看到由于靜脈推注西地蘭的速度過快而導致患者心跳驟停的。

心血管病人多為老齡患者，老年人對藥物的反應，老年人的肝臟代謝水平，腎臟的排泄速度等這些因素，都會影響心血管藥物的藥效和不良反應。

“小心使得萬年船”。如何用好心血管藥物，既最大限度地發(fā)揮這些藥物的治療作用，又盡可能減少其副作用，這實在是一門不小的學問。

孫宏濤，醫(yī)學博士，留德博士后，阜外心血管病醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師、副教授。兼任阜外醫(yī)院網(wǎng)絡管理辦公室主任，慈善基金綜合管理辦公室副主任，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會國際交流委員會副主任委員。