醫學何以對立？

葉天士《臨證指南醫案》、薛生白《掃葉莊醫案》

早些年，我在揚州天寧寺古舊市場地攤上，買過一部石版小字本《臨證指南》。這部醫案的作者叫葉桂，字香巖，但大多數人喜歡稱他葉天士。

18世紀的人們，仍然相信歷史傳說中那類醫學天才出現。在醫學還主要體現為個人能力差異以及無限制自由競爭的時代，醫學天才與其說是對某個具體醫人的肯定與贊美，不如說是人類對醫學所懷有的希望與信心，在中國醫學空間和社會空間之中，天才醫人充當了保護性的權威角色，以證實醫學對于人類不可或缺的能力。葉桂就是這樣被視為又一個橫空出世的天才醫人。

葉桂出身世醫，但他受教的對象，除父親以外，多達十七個醫師，其中包括一位江南著名僧醫。宋元以后，世醫被儒醫壓迫，其醫學權力受到很大削弱。這個現象延續到明清，不但沒有改觀，隨著由儒入醫的人數增多，反而越來越加重。世醫與儒醫之間的對抗與沖突，在17世紀后，使中國醫學呈現出強烈的意識形態紛爭。當醫學資格，無法通過專業標準加以評判時，儒士的知識身份，便成為醫學權力的砝碼，將身份欠缺的世醫置于低下和不利地位。然而盡管如此，葉桂在醫學上的個人貢獻，仍然奠定了他在近代中國醫學史上的聲譽。他的《臨證指南醫案》，作為具有重要指導價值的醫學敘事，在18世紀以后諸多個人醫案中，閃耀著智慧之光。

《臨證指南醫案》，并非葉桂手著，而是由他的門人匯集整理，成書時間在1764年，離葉桂去世18年。忠實于葉桂的學生華岫云、邵新甫、鄒滋九、姚亦陶、華德元等人，不僅繼承老師遺志集體編定這部醫案，而且在每科醫案后都附有他們分別撰寫的閱讀心得。他們給這部醫案題名“臨證指南”，相信乃師的醫學有著無可置疑的指導意義。整個18世紀中國南方醫壇，可說葉桂獨領風騷，連公認的醫學大家徐大椿，也對葉桂進行深入細致的研究，在《臨證指南醫案》病案后寫出眉批260多條，行批3600多處，同時每個門類，還附有醫評80多條，雖然其中間有批評補正，但總體上對葉桂倍加推崇。

葉桂的醫學思想和風格，大約到19世紀才受到更多挑戰，但他的地位并未動搖，天才的光芒依然在遠處閃爍。據統計，《臨證指南醫案》記有2424個病案，這個龐大的數目，提供了18世紀中國醫學最為復雜的個人醫學記錄。在這些記錄中，葉桂對于身體與疾病有著種類繁多的解釋，然而數以千計眼花繚亂的醫學經驗背后，是否昭示了一種醫學知識場域的擴展，抑或是將諸多關于身體與疾病的認知合而為一？就我閱讀感覺，葉桂的例子只是再次證明了中國醫學衍生與發展的可能，誕生于認知觀點的分裂與對立之中。歷史地看，中國醫學知識的再生產，不是向外拓荒，不停地改變和擴展邊際，而是靠內部的知識裂變分解形成。影響至深的“傷寒論”，從《內經》中關于身體與疾病認知體系分裂而來，然后自成一個醫學的亞知識體系；十三到十五世紀的金元四派，其“火熱說”“攻邪說”“脾胃說”“養陰說”，又從《內經》及“傷寒論”分裂而出，并形成彼此對立的知識形態。如此這般，分裂與對立構成了中國醫學知識運動的過程和結果。

18世紀初，葉桂接受本地五十多年前一位前輩醫師吳有性啟發，并通過他的不懈努力和經驗求證，擁了一種不同于以往、不同于前人的醫學眼光。他對“溫病”的發現，被認為是自“傷寒論”以后中國醫學的一大轉折。這看上去似乎有點要在醫學上另起爐灶，然而，我們都知道，在中國醫學語境中，“另起爐灶”僅僅意味著尋找另外一個解釋身體與疾病的路徑，而非傳統醫學向現代醫學轉換。在《臨證指南醫案》里，有關“溫病”的知識，與18世紀以前主導醫學的“傷寒論”的知識，其實仍在同等的知識共域，或者說“傷寒論”的知識體系中已經包含了“溫病學”，喻嘉言在修正傷寒學的解釋序列時，就引用過《黃帝內經》關于寒、溫在不同季節作用于身體后的轉化。溫病與傷寒病的不同，是認知觀點的不同，而認知觀點的不同，則顯然來自對人的身體與環境的譯讀差異。當年吳有性對“溫邪”的解釋，是他“看到”了江南溫熱之地產生的異氣與雜氣對人的身體影響以及“傳染”，與北方寒冷之地的感染寒邪有著明顯的對比，因此才以“溫邪”立論，這樣就從經典的寒溫內部轉換，分解出來并形成又一種對立的知識，即“內傷”（寒邪）與“外感”（溫邪）的知識。葉桂的貢獻在于，他銳利地“看到”并看清了外感產生的“溫病”在身體中傳變：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠等物是也”。他的眼光較之此前吳有性等人，更具有“集成”的特點，所以由他整合并完成了“溫病”知識的書寫。由此，也確定了中國醫學與“傷寒論”直接對立的另一個大的知識系統，后世醫家討論和學習溫病學即多以葉桂為藍本。

如果說出于建立和延伸知識的需要，醫學可以分裂與對立，那么制造出這分裂與對立的醫學的醫人，必定會因為他們在認知觀點和方法上的個人風格受到世人矚目，為此他們亦將卷入醫學競爭沖突。這就是葉桂在他成為后繼的“溫病學”大師后，沒有感到創新的自由與歡悅，反而因經受知識權力的互相逼壓而內心郁郁的原因。

掃葉莊主人、名醫薛生白承當了與葉桂之間最早的競爭性沖突。兩位同時代、同地區醫人，圍繞溫病學的生成與正誤論爭持續了他們的一生，在拂去有關世醫與儒醫身份爭執的表面塵灰后，我們會發現，顯然他們的論爭背后是知識的競爭，他們的沖突是認知觀點和方法的沖突。力主“濕熱”的薛生白自持深厚的易學，認為他對“溫病”的解釋更具知識正統性，而葉桂的“溫熱”以偏軍出奇制勝，“知識”豐富多變卻不免駁雜。所以，薛生白不僅對立而且沖撞葉桂，便成為18世紀初醫學一大公案。把葉桂《臨證指南醫案》與薛生白的《掃葉莊醫案》放在一起閱讀，在了解了他們溫病學在“溫熱”與“濕熱”上的知識分野后，與其說兩種醫案顯示的知識質地，一質一雅，一野一文，不如說其實中國醫學是能夠“既生瑜又生亮”的。既然分裂與對立是中國醫學運動的常態，那么瑜亮之爭就無關大局。

傳說葉桂，曾用一片經霜的梧桐葉治好一名嚴重的溫熱病人。這個傳說，將葉桂的醫學能力推向奇跡，但他一生不肯正式著述，心情好的時候，也就是在太湖一葉扁舟上與門人漫談“溫熱”之理，難道葉桂對醫學的分裂與對立的知識結果，一直懷著悲觀的預期？也許他知道，他與薛生白誰都沒有可能到達醫學真實的彼岸。