基于生產函數分析的社區衛生服務效率探討

張 安，張天曄，夏 雯，鮑 勇

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6 號)提出深化醫藥衛生體制改革要堅持公平和效率的原則［1］，因此在建設和完善基層醫療衛生服務體系、實現基本公共衛生服務均等化的過程中，也要注重社區衛生服務的效率評價與建設。《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹＜中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見＞的實施意見》 (滬委發〔2011〕10 號)提出深化社區衛生綜合改革，建立更加科學的運行機制［2］。本研究旨在探討上海市社區衛生服務的效率及其特點，為政府相關部門出臺有關政策提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以上海市社區衛生服務中心2010 年年報為基礎，數據完整符合本研究要求的共有97 家社區衛生服務中心。其中盧灣區2 家，長寧區2 家，普陀區6 家，閘北區6 家，虹口區3 家，楊浦區6 家，閔行區7 家，寶山區13 家，嘉定區10 家，浦東區22 家，金山區6 家，松江區5 家，青浦區6 家，崇明區3 家。本樣本覆蓋了上海市14 個區縣的社區衛生服務中心，分布在上海市中心、郊區及遠郊地區，基本上代表了整個上海市社區衛生服務中心的狀況。

1.2 研究方法 本研究以柯布-道格拉斯生產函數(C -D生產函數)為基礎，探索上海市社區衛生服務投入與產出的數量關系。

1.2.1 模型選擇 柯布-道格拉斯生產函數:以其簡單的形式具備了經濟學中所關心的一些性質，它在經濟理論的分析和應用中都具有一定意義，是用來預測和分析國家和地區的工業產函數對上海市社區衛生服務效率進行分析，它的基本形式為:Y=ALαKβμ。式中Y 是總產出，A 是綜合技術水平，L 是投入的勞動力數，K 是投入的資本，α 是勞動力產出的彈性系數，β 是資本產出的彈性系數，μ 表示隨機干擾的影響。從這個模型可以看出，決定社區衛生服務發展水平的主要因素是人力資源投入、資金投入和綜合技術水平(包括經營管理水平、勞動力素質、引進先進技術等)。根據α 和β 的組合情況，它有三種類型:(1)α +β ＞1，稱為遞增報酬型，即“規模經濟”［3］，指在該規模下，按現有技術用擴大生產規模來增加產出是有利的。(2)α+β ＜1，稱為遞減報酬型，表明按現有技術用擴大生產規模來增加產出是得不償失的。(3)α +β =1，稱為不變報酬型，表明生產效率并不會隨著生產規模的擴大而提高，只有提高技術水平，才會提高經濟效益［4］。

1.2.2 指標選擇 本研究中的模型涉及的指標主要有投入指標和產出指標。投入指標主要包括資金投入和人力資源投入兩部分，資金投入指標主要選取社區衛生服務中心公用經費支出、社區公共衛生經費補助和醫保預付經費之和(單位:千元)，人力資源投入指標選取衛生技術人員人數(單位:名)。本研究對產出指標的選擇，考慮到社區衛生服務的社會公益性，更多地表現為提供衛生服務的數量，因此選取反映社區衛生服務“六位一體”功能的工作量指標，包括門診人次數、慢性病管理人次數、各類人群保健人次數、健康教育和預防接種以及生育指導等的人次數(單位:人次數)。由于不同工作所耗時間與難易度不同，為了準確計算衛生服務量，本研究參照劉亞軍等［5］和彭迎春等［6］計算標準服務量的方法，綜合權衡服務地點和方式、服務耗時、技術難度與風險幾種維度及權重實現不同崗位、不同社區衛生服務項目數量的統計。如普通門診人次數作為1 個標準工作量，出診人次數作為2 個標準工作量，住院服務床日數(包括殘疾人康復)作為3 個標準工作量，婦女保健人次數作為1.2 個標準工作量等。以標準工作量為單位統計出社區全年的總工作量作為產出量。由于篇幅有限，有關數據不在此羅列。

1.3 統計學方法 本研究以柯布-道格拉斯生產函數模型為基礎，以97 家社區衛生服務中心的相關數據為資料，采用統計軟件Eviews 6.0 對生產函數中的未知系數進行擬合，即對模型Y=ALαKβμ 中A、α 以及β 分別進行最小二乘法(OLS)和加權最小二乘法(WLS)擬合，并運用Wald 檢驗對社區衛生服務的規模進行統計判斷。

2 結果

2.1 上海市社區衛生服務生產函數模型的建立 將柯布-道格拉斯生產函數模型通過對數變換使之線性化，并減少異方差，得到如下模型:ln Y =ln A +αln L +βln K +μ。令ln Y =Y*，ln A=A*，ln L=L*，ln K=K*，即得:Y*=A*+αL*+βK*+μ。

利用Eviews 6.0 進行最小二乘法估計，結果見表1。

擬合優度R2是判斷擬合優劣的指標，擬合優度越大表明自變量對因變量的解釋程度越高。此次擬合R2=0.497 表明可能存在異方差，為了進一步消除異方差，對生產函數用加權最小二乘法［7］進行擬合，結果見表2。

表1 上海市社區衛生服務生產函數最小二乘法擬合估計結果Table 1 Results of least squares estimation of community health services in Shanghai

表2 上海市社區衛生服務生產函數加權最小二乘法擬合估計結果Table 2 Results of weighted least squares estimation of community health services in Shanghai

擬合優度R2=0.988，提示模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL 的系數均通過t 檢驗，由此得出滿意的上海市社區衛生服務生產函數:lnY=0.750 +0.596lnL+0.239lnK+μ。

2.2 上海市社區衛生服務規模效應分析 由所建立的上海市社區衛生服務生產函數可知α+β =0.596 +0.239 =0.835，根據柯布-道格拉斯生產函數意義:α +β 是否＞1、=1 或者＜1 反映了不同的“規模經濟”，因此對α +β 是否在統計學意義上＜1 進一步進行Wald 檢驗，結果為:F =159.387，P =0.000;Wald 檢驗顯示，α+β ＜1。

3 討論

3.1 上海市社區衛生服務柯布-道格拉斯生產函數方程顯示:0.596 表示產出對人力資源投入的彈性，也就是說，在資本投入保持不變的條件下，人力資源投入每增加一個百分點，平均產出將增加0.596%。類似地，在勞動力投入保持不變的條件下，資金投入每增加一個百分點，產出將平均增加0.239%。這反映出在生產函數中，人力資源因素對社區衛生服務產出的影響大于資本投入的影響，也反映了衛生人力資源是醫療衛生服務的第一要素，其數量和質量從根本上決定了區域內提供業務服務的數量和質量［8］，與筆者關于我國衛生服務效率探討的研究結果一致［9］。

3.2 應加強上海市社區衛生人力資源建設。(1)加強社區衛生各類人才的培養，在開展社區全科醫師培訓的基礎上，加強社區護士、公共衛生等人員的培養，提高社區衛生人才隊伍各類人員的綜合素質。(2)建立系統的人才培訓培養體系，在已形成的社區衛生人才培訓培養體系基礎上，健全“支援培訓”通道、試點探索住院醫師培養模式、建立人才培養考核機制，形成系統、規范的人才培訓培養體系。 (3)創新用人機制，打破戶籍、身份、檔案、人事關系等人才流動中的剛性制約，突破工作地、工作單位和工作方式的限制，體現單位用人和個人工作的自主靈活性，使各類優秀人才能夠更多、更方便地開展服務。對柔性流動人才實行靈活多樣的分配方式。(4)完善社區衛生人才激勵措施，實行多元獎勵機制;積極創造掛職鍛煉崗位，培養業務管理的復合型人才;拓展暢通進修培訓途徑，借助人才培養交流平臺，加強人才國外培訓、國內交流、進修的培養力度。

3.3 本研究通過揭示當前上海市社區衛生服務發展規模特點，為政府合理規劃與發展醫療衛生資源提供了依據。本研究模型的兩個彈性系數之和＜1 (α+β ＜1)，表示規模報酬遞減，即勞動投入和資本投入同時擴大1 倍時，產出卻小于1 倍。說明社區衛生服務在目前的狀態下，僅僅依靠投入手段并不能提高社區衛生服務效率。要提高效率就要從提高綜合技術水平方面著手，即在管理與運營模式方面進行改善。社區衛生服務中心在計劃決策、經營管理等方面自主性不足、人員配置不合理、運行模式不科學、居民參與不足等都可能是影響效率的重要原因。目前上海市社區衛生服務正在不斷探索服務模式，如在浦東、閘北等10 個區進行了家庭醫生制服務模式的試點，并對家庭醫生制實施過程中的人員設置、服務內容、契約方式、補償機制、績效考核等環節進行了探討［10］，并取得了初步成效，通過有效模式的探討，將會促進上海市社區衛生服務效率的進一步提高。

1 《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 (中發〔2009〕6 號)［Z］.2009.

2 《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹＜中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見＞的實施意見》(滬委發〔2011〕10號)［Z］.2011.

3 Mankiw G. Principles of economics ［M］ . Stamford:Thomson Learning，2008:210 -212.

4 哈爾·R. 范里安. 微觀經濟學:現代觀點［M］. 上海:上海人民出版社，2009.

5 劉亞軍，劉鋼. 收支兩條線管理對社區衛生健康管理標準服務量變化影響［J］. 中華健康管理學雜志，2010，5 (4):291 -292.

6 彭迎春，蘇寧. 社區衛生服務機構崗位績效考核指標體系的制定［J］. 中國全科醫學，2011，14 (7):2127 -2134.

7 孫敬水. 中級計量經濟學［M］. 上海:上海財經出版社，2009.

8 汪震，陳任. 我國社區衛生機構人力資源的研究現狀［J］. 中國全科醫學，2010，13 (8):2499 -2451.

9 Zhang An，Bao Yong. Research on efficiency of Chinese medical healthservices:Based on analysis of C-D production function ［J］. European Scientific Journal，2012，8 (31):75 -86.

10 郎曉東，李曼春. 關于社區衛生人力資源配置的幾點思考［J］.中國衛生，2002，9 (1):24 -25.