三大模式探路大病醫保

2002年，新型農村合作醫療保障制度出臺并開始試點實施。2007年，我國又建立了城鎮居民醫療保險。雖然全民醫保的基本框架已經建立，基本實現全面覆蓋，參保率超過95%，但是，看病難、看病貴的問題仍然沒有得到根本的解決。

根據國泰君安的統計，我國覆蓋8.3億人的新農合和2.2億人的城鎮居民醫保，最高的報銷額度僅為3萬—10萬元。大病仍可威脅著家庭經濟，這依然是醫保制度的短板。

2012年8月出臺的大病醫保新政，瞄準新農合和城鄉居民群體，要求針對一些特別貴的大病，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，且實際報銷比例不低于50%。不過，這一新政如何兼顧公共服務與商業權益，仍有待實施效果的檢驗。

在此之前，我國部分城市已經開始探索大病醫保的商業模式，并形成了三大模式，可為新政作鑒。

太倉模式：

為頂層設計提供藍本

“太倉模式”是江蘇省太倉市大病醫療保險制度改革的創新工作經驗?！疤珎}模式”為國家醫保新政策頂層設計提供了藍本，引發了國內外知名媒體及廣大人民群眾的廣泛關注。

2012年8月30日，惠及全國13億百姓的國家醫保新政出臺。在此前一天晚上，江蘇省太倉市居民王建剛家庭享受大病醫保的事情上了央視《晚間新聞》；9月8日至12日 ，深圳電視臺記者去太倉，完成了大型紀錄片《中國新醫改》的拍攝和采訪；9月11日至14日，中央電視臺《經濟半小時》欄目組對太倉市大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險項目進行專題采訪；9月13日至14日，央視財經頻道上海站《經濟信息聯播》欄目組去太倉，就大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險項目又進行了專題取景與采訪。

2012年8月，太倉首創的“太倉模式”大病再保險被引入國家醫保新政，大病醫療保險的“太倉模式”也因此引發了全國關注。

隨著國家醫保新政的深入實施，以及各新聞媒體的持續關注與深入解讀，大病醫療保險的“太倉模式”也被越來越多的人所了解。

所謂太倉模式，即職工醫保和城鄉居民醫保都統一納入全市大病再保險，職工和城鄉居民統一享受同樣的保障待遇。按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業保險公司經辦，為個人自負醫療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往后金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%。

太倉市確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險。根據自負費用數額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。

例如，太倉市2011年度大病醫療再保險補助標準為：1萬—2萬元報53%；2萬—10萬元區間每增加1萬，補助比例提高2.5%；10萬—15萬元報75%；15萬—20萬元報78%；20萬—50萬元報81%；50萬元以上報82%；補助額度不封頂。

太倉模式特點一是二次報銷，在醫保已經報銷過的情況下，多出來的醫療費用在按照相關規定要求流程后，還可以進行二次報銷。突破了病種和報銷封頂線的限制，而是按個人實際支付的醫療費確定補償標準，這在全國應屬首創。此外，醫保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數，大大提高了實際報銷比例。二是社保引入商業保險，為大病上“再保險”，同時向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。太倉市從2011年4月份開始實行“大病醫保再保險”新政策，當地政府通過引入商業保險運作機制，建立起的覆蓋全市的大病補充醫保制度，太倉居民不用多交一分錢，就能夠得到一份額外的商業補充醫療保障，這項政策的出臺使太倉市4%。的參保人員受益，上百個家庭避免因病致貧。

湛江模式：

大額補充醫保

2009年，以“城鄉一體、市級統籌、商業保險參與”為鮮明特點的“湛江模式”攪動了整個醫療界，為商業保險公司進入社保領域提供了樣板。四年來，“湛江模式”走出了自己的一條醫保改革之路，雖然很多地方已日趨成熟并成效初顯，但仍待進一步完善。

當地城鄉居民基本醫療保險基金來源分為政府財政補貼（90元）和個人繳費（分20元和50元兩檔，可自愿選擇）兩部分，報銷限額為1.5萬元（與之前新農合的最高報銷限額一致）。湛江市政府決定從個人繳費中拿出15%（即分別為3元和7.5元），投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉居民大額補充醫療保險，將城鄉居民個人最高報銷限額（包含基本醫療和大額補充醫療兩部分）從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當時參保人數約為563萬人。這便是彼時引起轟動的“湛江模式”。

隨著“湛江模式”不斷成熟，報銷限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉居民參保人數為637萬人，醫保覆蓋率達到98.7%。經調整，城鄉居民個人最高報銷限額也分別提高到16萬（一檔繳費30元）和18萬（二檔繳費60元），其中3萬元以下由住院統籌基金支付；一檔3萬元以上16萬元以下，二檔3萬元以上18萬元以下由大額補充醫療保險基金支付。住院費用報銷比例大幅提高，一、二、三級醫院分別為75%、65%、50%。

因為大額補充醫療保險力度有限，湛江從太倉學習歸來后，沿用大額補充醫療保險的方法，采取政府主導、商業保險機構承辦，建立了大病醫療補助保險制度。

其具體做法為：按照參保人每人2元（637萬參保人）的籌資標準，從結余的醫保基金中劃出1200多萬基金作為大病醫療補助基金?！斑@1200多萬交由保險公司封閉運作，完全自負盈虧，存在風險。”湛江市社會保險基金管理局局長馮志強介紹。

大病醫療補助報銷的起付標準是從基本醫療報銷到5萬元開始，5萬元以上（含5萬元）發生的醫療費用即可進入大病醫療補助。

住院統籌基金和大額醫療補助累積支付5萬元以上年度最高支付限額（一檔16萬元，二檔18萬元）以下相應自付部分由大病醫療補助報銷50%。

在沒有建立大病醫療補助之前，超過年度最高報銷限額16萬元（二檔18萬元）以上部分全部由個人負擔。實施大病醫療補助保險后，對超過年度最高報銷限額以上部分，符合醫保政策的住院費用再給予報銷70%。

住院統籌基金和大額醫療補助年度最高限額加上大病醫療補助支付，最高封頂一檔25萬元，二檔30萬元。

目前湛江市鄉鎮衛生院的報銷比例已經提升至80%?！搬t保政策要體現出就醫層次。到三類醫院看病若也只需花費幾塊錢，那就沒人到鄉鎮醫院了。再報銷自付部分其實也是在解決基本問題?！瘪T志強表示。

湛江社保局相關負責人介紹，“湛江模式”起航后，社保與商保的合作相比以往更加緊密了。

承辦大病醫療補助保險后，人保健康公司在湛江的業務增至四項，此前已經承辦了湛江市公務員補充醫療保險、城鎮職工大額補充醫療項目以及城鄉居民大額補充醫療保險。

“我希望在不久的將來能夠建立起湛江市大醫療保障制度，把湛江市所有的醫療保障制度納入一個總盤，建立起一個金字塔結構?！瘪T志強說，“最底層是繳費最少的，從下到上依次是新農合、城鎮居民、城鎮職工、公務員，塔尖是離休干部。在一個總盤里進行統一管理，很多政策都是一致的，比如雙向轉診等，但他們的權利責任義務不同，待遇進行分級。”

襄陽模式：

實現“六個統一”

大病醫保“襄陽模式”由陽光保險推出。與其他保險公司的各類模式相比，“襄陽模式”最大的特色在于實現了“六個統一”。

陽光保險與襄陽市醫保局共同對項目進行管理，與醫保局“合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統一”作為風險管控的核心，既統一征繳、統一政策、統一人員調配、統一系統管理、統一醫療管理、統一支付標準，最終使得風險完全在控制外圍之內。

具體做法是，由襄陽當地醫?；鸹I資每人20元，城鎮居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60-65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫保、跑商業保險機構報銷，一站式解決了補償問題。

“襄陽模式”并沒有以病種來區別城鎮居民患有大病，而是以正常合理的醫藥花費來衡量是否劃為可以報銷的大病之列，并擴大責任范圍，將慢性病防治健康管理服務引入試點。

襄陽社保局相關負責人介紹，襄陽模式推出，控制了醫保基金支出，政府減輕了負擔，居民減少了大額醫療費用支出，定點醫療機構減少了醫患矛盾，同時陽光保險的品牌知名度和影響力有了提升，四方實現了共贏。

通過與襄陽市醫保局的合作，陽光保險保證了基金收支平衡和補償到位，促進了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高至目前的3-9萬元，參保人員也由當年的22萬人逐年提高至28萬人。

“襄陽模式”讓當地城鎮居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。同時，“襄陽模式”也優化了政府職能。通過將高額補償交由陽光保險托管后，襄陽市醫保部門從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的決策、規劃、監督工作，在提升管理效能的同時，借助保險公司的專業化優勢，控制了醫保基金支出，緩解大額醫療費用支出。

在襄陽模式中，陽光保險采取六個統一管理，做到了“不該花的錢不能多花，該花的一定花足”這一目標。

“保本微利”成為所有政策性保險制度的指導原則，很大程度上體現的是社會效益和社會價值，“襄陽模式”也不例外。由于風險把控到位，陽光保險在當地經營大病保險的過程中，由于嚴把醫療風險，減節額外開支，提高工作效率，幾年下來實現了一定的結余。

2010年，陽光保險協助襄陽市醫保管理部門在去年建立了“二次補償”機制，對于此后患重特大病的人群，把節余的部分基金再次給予高額補償。也就是說，合理醫療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%。通過“二次補償”機制，保險公司降低盈利的同時也進一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽模式”大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。

在創立“二次補償”的同時，“襄陽模式”還啟動了盈利的調節機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。

專家指出，“襄陽模式”在探索提高城鎮居民的健康保障方面走在了大病醫改的前頭，經營理念、指導思想、遵循原則完全與大病保險新政相吻合，有望進一步推廣。

六部委近期推出《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》?！吨笇б庖姟分赋?，已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。保監會主席項俊波在此前召開的城鄉居民大病保險工作會上指出，開展大病保險是完善多層次醫保體系的重要舉措，標志著我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步；在政府主導的原則下，通過向商業保險機構購買大病保險方式，引入商業保險機制參與社會保障公共服務也是醫改“建機制”的重大創新和突破；建立大病保險制度為保險業參與醫療保障體系建設提供了新的途徑。大病保險新政為“襄陽模式”進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。

下一步，各地方政府將對《指導意見》相關內容進行進一步細化。據悉，在各地政府依據實際情況制訂細則，將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫保基金結余多少、用來購買商業保險的資金占比多大等等問題。陽光保險也在提前制訂大病保險新規劃，期待推廣“襄陽模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農合”大病保險的新局面。

中南財經政法大學劉冬姣教授認為，“襄陽模式”把社會保險和商業保險很好銜接在一起，實現“市場之手”和“政府之手”的有機結合，兼顧了公平和效率。政府節約了人力物力；患者真正得到實惠；定點醫療機構有了穩定的客源；保險公司提升了知名度，帶動了其他險種。