36例產后子宮收縮乏力出血臨床體會

摘要：目的：探討產后子宮收縮乏力出血的臨床處理。方法：選取發生產后子宮收縮乏力出血患者，36例產后出血量多而急，產婦因血容量急劇下降而發生低血容量性休克。加強子宮收縮、迅速有效止血。結果：經按摩子宮、縮宮素、米索前列醇等處理35例，1例出血已達>3 000 ml，行子宮次全切除術治療，所有患者均治愈出院長。結論：子宮收縮乏力出血，出血時間在胎盤娩出后，子宮體柔軟。任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復功能的因素，都可致子宮收縮乏力性出血。

關鍵詞：產后子宮收縮乏力出血；臨床處理；出血【中圖分類號】R714.46【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0029-01

子宮收縮乏力是引起產后出血最常見的原因，占產后出血總數的70%～80%。胎盤娩出后子宮不能正常收縮和縮復，致血竇不能閉合，引起過多流血，子宮收縮乏力是早期產后出血的主要原因。一旦發生，應爭分奪秒，積極救治，原則是加強宮縮以止血并救治休克。各種措施大都可同時或穿插進行，并邊治療，邊觀察檢查，以免延誤診斷和搶救時機[1]。選取臨床2012年1月～2013年10月收治的產后子宮收縮乏力出血患者36例臨床治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的36例產后子宮收縮乏力出血，初產婦23例，經產婦13例，年齡21～38歲，平均28.5歲，孕周29+2～42+3周。剖宮產24例，陰道分娩10例，陰道助產3例。

1.2方法

1.2.1藥物：促使子宮收縮的藥物縮宮素10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。麥角新堿0.2～0.4mg肌內注射或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓病人慎用。前列腺素F2a或卡孕栓1mg直腸或陰道內給藥，米索前列醇400～600mg含服或直腸陰道給藥。

1.2.2子宮按摩或壓迫法： 經腹壁按摩子宮以一手放在子宮底部，拇指在前壁，另四指在后壁做均勻有節律的按摩。雙手壓迫子即在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹隆，另一手在腹壁按壓子宮體背部，子宮在兩手壓迫下，出血可明顯減少。

1.2.3手術止血：經上述治療無效，可考慮手術止血，按具體情況選用下列方法。宮腔大紗布條填塞，助手在腹部固定子宮，術者用卵圓鉗將無菌特制寬，6～8cm、長1.5～2m、4～6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內向外填緊宮腔，壓迫止血。若留有空隙可造成隱眭出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預防感染。縫扎子宮血管上行支或雙側髂內動脈。有條件者行子宮動脈栓塞術。子宮次全（或全）切除術：經上述處理無效，為搶救病人生命，在積極糾正休克的同時，及時做子宮次全切或子宮切除術。應注意糾正血容量及補充凝血物質。

2結果

經按摩子宮、縮宮素、米索前列醇等處理35例，1例出血已達>3 000 ml，行子宮次全切除術治療，所有患者均治愈出院長。

3討論

早期產后出血子宮收縮乏力為常見原因，約占產后出血總數的70%～75%。在正常情況下，當胎盤自子宮蛻膜層剝離時，剝離面血竇開放，因而伴有出血，當胎盤完全剝離排出之后，由于子宮肌纖維強烈收縮，使子宮壁上血竇受壓閉合，且變得迂回曲折，血流阻滯，并促進血栓形成，故流血迅速減少。任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復功能的因素，都可致子宮收縮乏力性出血。

正常分娩時，胎盤自子宮蛻膜層剝離排出后，子宮肌纖維強力收縮和縮復，使剝離面的開放血竇受壓而閉合，同時因血管變得紆曲，致血流阻滯，血栓形成，流血減少而停止。由于全身或局部的原因，如子宮肌發育不良，缺血、水腫，退行性改變，過度伸展或受血液浸漬，均可影響子宮肌的收縮和縮復力[2]。特別是子宮肌的縮復功能，對止血作用最為重要。在胎兒娩出后緊接著出現陰道流血，持續不斷、色鮮紅，尤其在急產、產鉗助產、手轉或器械旋轉胎頭、臀牽引術、巨大胎兒娩出后，應首先考慮軟產道裂傷。胎兒娩出后，間隔一個短時間后出現流血，常見為胎盤部分剝離或胎盤滯留，量或多或少，色暗紅、有血塊，可伴有子宮收縮，宮底上升等現象。胎盤排出后出血則以子宮收縮乏力或胎盤小葉殘留多見。前者大多有誘因，子宮軟，輪廓不清，出血量多或出血時多時少，在子宮收縮時出血少，子宮弛緩時出血多。后者可通過仔細檢查胎盤診斷，有胎盤胎膜殘留時亦常同時存在子宮收縮乏力。凝血功能障礙引起的產后出血，多有誘發因素，如重度妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等，陰道流血不凝固，使用宮縮藥無效，血液檢查：血小板<100×109/ L或進行性下降，纖維蛋白原下降、凝血酶原時間延長等[3]。有時產后出血若未及時補充血容量喪失大量凝血因子，休克未控制，可發生酸中毒損傷血管內皮而繼發DIC。

子宮收縮乏力發病迅猛，短時間內即可大量失血，威脅產婦生命。故應高度警惕，注意預防，隨時做好搶救準備。一旦發生，應爭分奪秒，積極救治，原則是加強宮縮以止血并救治休克。各種措施大都可同時或穿插進行，并邊治療，邊觀察檢查，以免延誤診斷和搶救時機。出血好轉，一般情況平穩后，仍應密切觀察2h，再送回病室，并繼續注意子宮收縮及陰道出血，酌用子宮收縮劑，避免膀胱充盈，給予支持治療，繼續給有效抗生素預防感染。參考文獻

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[3]趙少飛，孫曉峰.第三產程產后出血防治措施的分析.實用婦產科雜志，2003，19：2785.