膽囊結石患者行膽囊切除術治療45例體會

摘要：目的：分析膽囊結石患者行膽囊切除術的方法與療效。方法：選取臨床2011年1月～2012年8月收治的45例膽囊結石患者臨床治療資料進行分析。結果：經(jīng)治療術后癥狀消失，均痊愈出院，住院時間最短14d，最長35 d，消化功能恢復正常，無結石復發(fā)。結論：急性膽囊炎發(fā)病在72小時內(nèi)，或者診斷為膽囊穿孔，有癥狀的膽囊結石，行膽囊切除術，有條件醫(yī)院首選腹腔鏡膽囊切除。

關鍵詞： 膽囊結石；膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0042-01

膽囊結石在我國為多發(fā)病、常見病。單純膽囊結石常無明顯癥狀，有癥狀膽囊結石主要表現(xiàn)為消化不良等胃腸道癥狀，膽絞痛等癥狀。臨床通過B超檢查顯示膽囊有內(nèi)光團、后方的聲影能正確診斷，診斷正確率可達95%。在急性發(fā)作后緩解對于口服膽囊造影膽囊不顯影，結石直徑超過2～3cm，并發(fā)糖尿病者在糖尿病已控制時或老年人或有心肺功能障礙者，采取做膽囊切除術手術治療效果良好[1]，現(xiàn)對臨床2011年1月～2012年8月收治的膽囊結石術患者45例行膽囊切除術手術治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組45例中，男28例，女17例。年齡14～86歲。膽囊頸結石嵌頓31例、膽囊管結石嵌頓14例。

1.2輔助檢查：B超檢查為首選手段，膽囊炎癥則見膽囊腫大、壁增厚。為圓型或橢圓型強回聲反射后方伴聲影。膽囊腫大并出現(xiàn)雙層囊壁及囊內(nèi)膽泥積存。結石多而小時，則堆積于膽囊后壁，形成一片強回聲帶，難以分辨各個結石。膽囊結石的強回聲團，邊界清楚明亮。

1.3方法

1.3.1經(jīng)腹行膽囊切除：消毒皮膚，術野貼手術粘貼巾，劍突與肋緣平行向下，向外斜行切開皮膚及皮下組織，切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱鞘，切斷腹直肌，切開腹內(nèi)斜肌肌膜，切開腹直肌后鞘及腹膜；探查腹腔，分離膽囊周圍粘連組織，顯露肝、十二指腸韌帶及膽囊頸部，切開十二指腸韌帶右緣之腹膜，分離顯露膽囊管、膽囊動脈，結扎膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊，縫合膽囊床，放置引流管，關腹縫合腹直肌后鞘及腹膜，縫合腹直肌前鞘及腹內(nèi)斜肌肌膜、腹外斜肌腱膜，沖洗切口，縫合皮下組織，縫合皮膚，覆蓋切口。

1.3.2腹腔鏡膽囊切除術：在臍部行腹腔穿刺，建立CO2人工氣腹。然后在臍部切1 cm的切口，用帶鞘的穿刺針刺入腹腔。去針芯，留下鞘，經(jīng)鞘置入標準腹腔鏡，在直視下，于劍突下切開1 cm的切口。按相同的方法插入帶鞘的穿刺針及帶電凝的分離鉗、鉤和剪刀，在右鎖中線肋緣下切一0.5 cm的切口，插入帶鞘的穿刺針及無損傷固定鉗，在右腋前線切0.5 cm的切口，同法插入帶鞘的穿刺針及沖洗/吸引器，并作牽開器用。解剖Calot三角，用無損傷固定鉗夾住膽囊頸部向上牽引，用電凝分離鉤或分離鉗分離膽囊管和膽囊動脈。在明確膽總管、膽囊管和肝總管的關系后，在二個或三個鈦夾間斷切膽囊管和膽囊動脈。用分離電凝鉤于膽囊漿膜下分離，將膽囊切下，膽囊床電凝止血。膽囊從劍突下創(chuàng)口移除，臍部和劍突下創(chuàng)口分層縫合，其他兩處創(chuàng)口用創(chuàng)可貼或黏合膠帶黏合。

2結果

經(jīng)治療術后癥狀消失，均痊愈出院，住院時間最短14d，最長35 d，消化功能恢復正常，無結石復發(fā)。

3討論

膽囊結石是綜合性因素作用的結果。主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關。其他如成核因子、雌激素及其水平亦可能與膽囊結石的形成有關。膽囊結石30%的靜止性結石病人可終身無臨床癥狀。腹痛表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。消化道癥狀常伴惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等非特異性的消化道癥狀[2]。有時可在右上腹部觸及腫大的膽囊。膽囊結石常見的癥狀為膽絞痛，部分患者可在飲食過量后誘發(fā)，也可在毫無誘因情況下突然發(fā)作并持續(xù)加重，15～60分鐘達到頂點，隨后?？沙掷m(xù)1小時左右方可逐漸緩解，疼痛多位于上腹、右季肋部或上腹正中及心前區(qū)。約半數(shù)患者感覺疼痛放射至肩胛區(qū)及后背，少數(shù)放射到右肩。疼痛劇烈者輾轉(zhuǎn)不寧，不少患者合并嘔吐和出汗，嘔吐后疼痛有一定緩解，常無明顯體征。通常一次發(fā)作緩解后，又可再發(fā)，間隔期從數(shù)周至數(shù)年不定。典型的膽絞痛表現(xiàn)為突發(fā)性劇痛，多位于劍突下，也有位于右上腹，疼痛為持續(xù)性。膽絞痛多發(fā)生在夜間，突然發(fā)生并逐漸加重成劇痛，持續(xù)數(shù)小時。疼痛會放射到肩胛間區(qū)或右肩，常伴隨有惡心、嘔吐等。疼痛隨后會減輕或消失，超過3小時的疼痛往往提示著膽囊炎。膽絞痛間歇期可以是數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。90%的急性膽囊炎是由膽囊結石引起的，急性膽囊炎造成局部體征（如右上腹壓痛）及全身癥狀，通常急性膽囊炎造成的疼痛會超過3小時，疼痛位于右上腹，咳嗽和噴嚏會加重疼痛，常伴有嘔吐及低熱。早期病人可沒有疼痛或發(fā)熱，僅有局限性壓痛。

膽囊切除術是將膽囊從肝的膽囊窩中游離出來，同時切斷其血供、封閉與膽管系統(tǒng)的通連。順行性膽囊切除術出血少、手術方便，即先解剖和顯露膽囊管，再處理膽囊動脈，分別結扎、切斷后，最后剝離膽囊，將膽囊切下后縫閉膽囊床。在急性炎癥期膽囊周圍粘連嚴重、膽囊動脈及膽囊管暴露有困難時，應采用逆行性切除，即先剝離膽囊，再處理膽囊管和膽囊動脈。注意膽道的解剖變異十分常見，準確認清膽囊管、肝總管及膽總管三管的關系及膽囊動脈的走行是順利完成膽囊切除術的關鍵。腹腔鏡膽囊造口取石術操作是在腹腔鏡直視下進入膽囊，將硬質(zhì)膽囊鏡經(jīng)右肋緣下的創(chuàng)道置入，其他步驟類似經(jīng)皮膽囊造口取石術。腹腔鏡膽囊切除術（LC）膽道外科手術的一次革命性進步。隨著LC技術的普及與熟練，手術適應證范圍亦逐漸放寬[3]。由原來的單純膽囊結石和膽囊隆起樣病變，LC是一安全、微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、美容的手術，其并發(fā)癥的發(fā)生率是在可接受之列。而且這些并發(fā)癥多發(fā)生在早期病例，隨著技術的熟練、經(jīng)驗的積累，許多并發(fā)癥是可以避免的。

參考文獻

[1]周海軍，李建勝，成盤吉.等.膽囊大部切除術38例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2002，4（1）：60.

[2]黃志強.黃志強膽道外科手術1 北京： 人民軍醫(yī)出版社，1993.194

[3]馬萬里，王 芳，劉 杰. 腹腔鏡膽囊切除術Calot三角的處理體會[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（3）：250-252.