急性胰腺炎50例手術治療體會

摘要：目的： 探討急性胰腺炎手術治療方法與療效。方法： 對50 例急性胰腺炎患者臨床手術治療資料進行分析。早期手術治療 20例，中轉手術治療30例。結果：經手術治療本組病例均痊愈，無死亡。結論：癥胰腺炎的急診手術指征在不同時期各異，只要出現危及生命而需要外科處理的問題都應急診手術，以防延誤時機。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎； 外科； 治療【中圖分類號】R657.5【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0053-01

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，上腹部疼痛，緩慢發生的腹痛逐漸加重，腹痛開始后6～12小時后到醫院就診者多見[1]。重癥急性胰腺炎（SAP）的治療早期清除感染灶或高危性感染的壞死組織是治療的要點。選取2011年8月～2013年8月收治的50例急性胰腺炎患者臨床手術治療方法效果觀察分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料： 本組收治的50例患者，男30例，女20例，年齡18～76歲，平均年齡42歲。所有患者患均有脂餐或飲酒史。主要癥狀表現為腹痛，疼痛為持續性，發燒38例，伴有黃疸2例，休克1例。血、尿淀粉酶增高（>500U）或突然下降至正常，但病情惡化；血性腹水，其淀粉酶增高（>1500U）；難復性休克；B超或CT示胰腺腫大，質不均，胰外有浸潤。

1.2方法

1.2.1繼發性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種：a.剖腹清除壞死組織，放置多枚多孔引流管，然后將切口縫合。b.剖腹開放式引流術。經腹途徑容易暴露，尤其采用上腹橫切口更易術中顯露和操作。不做規則性胰腺切除術。術中用抽吸法清除充滿碎屑的稠厚的膿液及感染壞死組織，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周被膜切開松動并沖洗，區域引流要充分，多放引流管以備術后灌洗。切口部分敞開開放式引流優點較多，除引流充分外，尚允許術后多次清除繼續壞死的胰腺組織[2]。術中可同時施胃造瘺、空腸營養造瘺及膽道引流術。偶有病人有單發膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經皮穿刺置管引流治療。

1.2.2膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓結石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期（72小時內）手術，解除膽道梗阻，取出結石，暢通引流。在有條件的情況下，首先經纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開（EST）取石，及鼻膽管引流（ENBD），其療效顯著，并發癥少。在無上述條件情況下，應開腹手術，行膽總管切開取石T管引流術，并根據病情需要選擇做膽囊切除術或小網膜胰腺區引流術。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解后，于出院前為病人做膽道手術，以免出院后復發。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院做膽道手術。

2結果

本組50例患者經手術治療中有48例均痊愈出院，其中1例在術后發現胰瘺，經積極綜合治療，于1個月痊愈出院。

3討論

急性胰腺炎病人應常規測定血清淀粉酶、尿淀粉酶。為提高診斷精確度，測定胰脂酶、胰肽酶E等其他胰酶或有助于診斷。胸部X線檢查可確認胸水的有無，腹部X線檢查確認伴發的麻痹性腸梗阻的所見也是重要的。腹部B超用于診斷膽石性胰腺炎有效，但最好能結合 CT檢查同時進行[3]。CT檢查不僅能診斷急性胰腺炎，還能把握胰腺病變（鑒別水腫性胰腺炎或壞死性胰腺炎）嚴重程度，甚至還能診斷胰腺周圍、后腹膜腔炎癥的波及程度。在壞死性胰腺炎患者出現致命性細菌感染，即感染性胰腺壞死時，也可通過CT引導下行穿刺吸引并結合細菌培養來作臨床診斷的參考，其敏感性、特異性均證明是良好的。造影CT發現胰腺低灌流區域時，應診斷為壞死性胰腺炎。具體而言，急性胰腺炎的診斷標準可歸納為：出現癥狀與血、尿中胰酶的升高、影像診斷中滿足二點以上，并除外其他胰腺疾病或急腹癥者。

早期手術包括引流腹腔和腹膜后積液，有膽道梗阻者行膽道減壓引流。對于壞死組織的清除應遵循從簡的手術原則，手術目的是消除腹腔高壓和膽道梗阻，為進一步治療創造機會，而不宜過分強調胰周及腹膜后廣泛探查和組織切除。手術指征包括彌漫性腹膜炎、腸麻痹、膽道梗阻性黃疸、難治性休克和低氧血癥，間接腹腔測壓（膀胱壓）>20mmHg，吸氣末氣道峰壓>85cm H2O等。非感染性胰腺壞死灶清除一般在發病3～4周，此期患者全身情況穩定，胰腺壞死與殘存組織間分界清楚，手術清除壞死組織徹底。胰腺壞死后期可能并發感染的早期征象表現為全身狀況加重，CT檢查壞死組織范圍擴大并出現氣泡征，血清學指標如C反應蛋白、腫瘤細胞壞死因子水平升高等[4]。當壞死組織繼發感染如胰腺膿腫、腹膜后膿腫等發生時積極進行手術引流已達成共識。此時不應過分強調延期手術或等待感染發生、臨床癥狀明顯時再手術。

目前較明確的手術指征是梗阻性膽源性胰腺炎、胰腺壞死感染、胰腺膿腫。手術操作中應堅持宜簡不宜繁的原則，盡可能保留尚有可能存活的胰腺組織，注意避免主胰管的損傷，減少對胰周其他臟器的干擾，保證胰周引流管的暢通，從而緩解和減輕病程的進展，降低早期病死率。圍手術期處理是手術成功的另一項重要保證，圍手術期處理須重視抗休克、抗感染、維持水電解質平衡、營養支持及胰酶抑制劑的適時適量應用。重癥監護及防治多器官功能衰竭是提高重癥急性胰腺炎救治成功率的關鍵之一，術后需確保引流管的暢通，拔管時機決定于引流物的量及B超檢查結果。

參考文獻

[1]鐘守先.胰腺外科[M].長沙：湖南科學技術出版社，1997：329-342.

[2]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志，2001，39（12）：963-964.

[3]何強，高寰，梁力建.重癥急性胰腺炎手術指征和手術時機的探討[J].中華普通外科雜志，2001，16（2）：106-107.

[4]張圣道，雷若莊.重癥急性胰腺炎治療的急論、進展和發展趨勢[J].中國實用外科雜志，2002，22（1）：22-23.