急性心肌梗死的溶栓治療

摘要： 目的：探討急性心肌梗死（AMI）溶栓治療的療效與安全性。方法：采用靜脈溶栓治療AMI患者50例臨床資料進行研究。結(jié)果：50例急性心肌梗死患者經(jīng)溶栓治療，顯效42例，無效8例，有效率為84%。結(jié)論：溶栓治療是AMI的根本治療措施之一，對具有適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)積極實施，靜脈溶栓治療有效、安全。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死； 溶栓治療【中圖分類號】R541【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602（2013）12-0059-01

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病8小時以內(nèi)，90%以上者均可見到血栓，其中幾乎全部是紅血栓或混合血栓，偶有白色血栓的報道，有半數(shù)以上觀察到內(nèi)膜損傷。溶栓療法是以纖溶酶激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓[1]。所有溶栓藥物均為纖溶酶激活劑，常用溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑。急性心肌梗死的發(fā)生原因主要是內(nèi)膜損傷的同時伴有血栓形成。溶栓療法已作為AMI的常規(guī)治療在臨床上廣泛應(yīng)用。對臨床2011年12月～2013年3月收治的急性心肌梗死患者50例溶栓治療療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組收治的溶栓治療AMI患者50例溶栓治療，男性36例，女性14例；年齡47～76歲，平均年齡59歲。梗死部位：前壁26例，下壁14例，廣泛前壁10例。

1.2治療

1.2.1鏈激酶為避免過敏反應(yīng)，常于用藥前半小時肌內(nèi)注射苯海拉明20mg或異丙嗪25mg，或在用SK同時，靜脈注射地塞米松5mg。100萬～150萬U溶于100mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中1小時內(nèi)靜脈滴注完。亦有在30分鐘靜脈滴注完者，稱為加速性用藥法。先用硝酸甘油0.2～0.4mg注入冠狀動脈內(nèi)，以解除冠狀動脈痙攣。首次注入2萬U，然后1500～6 000U/min速度靜脈滴注，直到冠狀動脈再通或總劑量達25萬～40萬U。

1.2.2尿激酶靜脈用藥，在30～60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。國內(nèi)資料表明，150萬U為安全有效的最適劑量。靜脈滴注完畢，配合肝素皮下注射7500～10 000U，每12小時1次，或低相對分子質(zhì)量肝素皮下注射，每日2次。血管再通率高，而病死率、中重度出血發(fā)生率無明顯增多。冠脈用藥30萬U于15分鐘內(nèi)靜脈注射。

1.2.3組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）靜脈用藥：①標(biāo)準(zhǔn)劑量為在3小時內(nèi)靜脈注射80～100mg；②90分鐘方案：首劑靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg或0.75mg/kg，以后1小時靜脈滴注35mg或0.5mg/kg，總量≤100mg，該法稱為加速給藥法，認為本法冠脈再通率更高；③小劑量法：先靜脈注射8mg，然后于1小時內(nèi)靜脈滴注42mg，總量為50mg。使用t-PA之前，宜用肝素5000U靜脈滴注。

1.2.4乙?；w溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）用藥前需做過敏試驗，皮試陰性者方可使用。靜脈用藥，APSAC 30mg于4～5分鐘注射完。冠狀動脈內(nèi)用藥，APSAC 30mg于4～5分鐘注射完。僅需單次注射是其優(yōu)點，適于入院前使用。

2結(jié)果

50例急性心肌梗死患者經(jīng)溶栓治療，顯效42例，無效8例，有效率為84%。目前普遍UK、SK和rtPA的劑量是150萬μ、150萬μ和50～100mg，其再通率分為60%～75%，60%～75%及75%～85%左右，再增加劑量并不能明顯提高療效；而出血的并發(fā)癥反而增加。如據(jù)報告，UK的輕度出血發(fā)生率為10.2%，腦出血為0.5%，SK出血發(fā)生率為10%～20%，rt-PA50mg組的再通率及出血發(fā)生率制為77.8%與11.1%，而100mg組則分別為87.8%及18.7%。

3討論

溶栓治療實際上是使用外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，如t-PA、尿激酶、鏈激酶等藥物，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生纖溶酶，后者再作用于血栓中的纖維蛋白，使血栓的支架崩解，血栓溶化。此外，纖溶酶還可降解纖維蛋白原。纖維蛋白原及纖維蛋白的降解產(chǎn)物還能抑制纖維蛋白單體聚合，從而阻止血栓的形成。溶栓治療是通過纖溶酶溶解纖維蛋白血栓以達到血栓堵塞相關(guān)冠脈再通的目的。因此，溶栓療法只適用于治療以纖維蛋白為主要成分的紅色血栓（如伴有ST段抬高的急性心肌梗死時相關(guān)冠狀動脈內(nèi)所形成的完全堵塞性血栓），而不適用于以血小板為主要成分的白色血栓（如不伴有ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛或心內(nèi)膜下心肌梗死時相關(guān)冠狀動脈內(nèi)所形成的不完全性堵塞性血栓） [2]。目前已普遍認為，溶栓療法只適用于伴有ST段抬高和出現(xiàn)新左束支傳導(dǎo)阻滯的 AMI，而不適用于不伴ST段抬高的AMI和不穩(wěn)定型心絞痛。

對決定實施溶栓的患者，應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間（注：有作者認為不應(yīng)超過30min），目的是使相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。為了提高溶栓治療的臨床效果，探索溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用方法。同時開放兩條靜脈通道，分別使用t-PA（1mg/kg，總劑量<90 mg）與鏈激酶（100萬U）溶栓，但其療效并不比單用t-PA加速給藥法方案更好。亦有t-PA與尿激酶聯(lián)用的報告，效果亦與單用者相似。聯(lián)合用藥的資料尚少，其價值尚難評定。對血栓纖維蛋白的作用特性，血栓選擇性高t-PA、scu-PA及第三代藥物溶栓速度快，對形成較久（>3小時）的血栓溶解能力較大，因此若發(fā)病時間較長者選用。選擇性低的藥物如鏈激酶、尿激酶、APSAC，雖然溶栓速度慢，但對循環(huán)中的凝血因子及纖維蛋白原亦有分解作用，因此溶栓后再閉塞的發(fā)生率可能更低。由于rt-PA在高齡患者更易出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，在選用時應(yīng)該注意[3]。鏈激酶選用應(yīng)考慮到體內(nèi)抗體的水平。溶栓劑在90min時閉塞冠狀動脈的再通率約為60%～80%。在無條件做介入治療時，溶栓療法是解決再灌注治療的惟一方法[4]。使用SK溶栓治療AMI可使AMI病人一個月的病死率減少35%；每日使用阿司匹林160mg，可使病死率減少25%；鏈激酶與阿司匹林合用，可使病死率減少40%～60%。GISSI的研究表明，接受鏈激酶治療組住院21天的AMI病人的病死率較非溶栓組下降12%；而那些在癥狀發(fā)作1小時內(nèi)開始溶栓治療的病人，病死率減少47%，而且使用鏈激酶后存活者的良好益處一直表現(xiàn)在隨訪的12個月。早期使用鏈激酶治療者，住院病死率減低80%；rt-PA的療效也相似。

參考文獻

[1]中華血管病雜志編委會.AMI溶栓療法參考方案.中華心血管雜志，1996，24（5）：328.

[2]孔憲明，高海清.心臟血栓病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：637.

[3]潘有平.早期尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死25例臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：906.

[4]吳 瑾.尿激酶溶栓治療心肌梗死臨床效果評價[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18（7）：859.