腦梗死的病因及預(yù)防研究進(jìn)展

摘 要 目的：腦梗死是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成，使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。對(duì)于腦梗死的預(yù)防可以分為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)有發(fā)生此類疾病危險(xiǎn)的人群，二級(jí)預(yù)防則是針對(duì)已經(jīng)患有此病或曾發(fā)生過此病的患者。

關(guān)鍵詞 腦梗死 預(yù)防 醫(yī)學(xué)綜述

Abstract Cerebral infarction is the result of cerebral atherosclerosis，intimal injury to cerebral artery stenosis，and because of many reasons make local thrombosis，arterial stenosis or occlusion of the increase，leading to brain tissue ischemia，hypoxia，necrosis，caused by a cerebrovascular disease nerve dysfunction.Prevention of cerebral infarction were divided into two levels，the prevention of primary prevention，primary prevention refers to the risk without the occurrence of cerebral infarction，two grade prevention refers to have cerebral infarction and sequelae of cerebral infarction patients.

Key words cerebral infarction；prevent；medical review

根據(jù)《中國腦血管病防治指南》一書介紹，腦血管病是我國中老年人群的常見病、多發(fā)病，近年來呈上升和低齡化趨勢。據(jù)調(diào)查，我國城市居民腦血管病的死亡率近年來已逐漸上升到前兩名的位置，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初期導(dǎo)致死亡的主要疾病中腦血管病死亡排第三，而在20世紀(jì)90年代后期則又上升一個(gè)名次。在我國每年大約有200萬人罹患腦卒中，大約有150萬人由于腦血管病而死亡。全國每年將拿出大約200億元來用于對(duì)此病的診治，這不但是家庭一個(gè)較為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是國家及社會(huì)的一個(gè)嚴(yán)重問題[1]。

腦梗死是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成[2]。對(duì)于腦梗死的預(yù)防可以分為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)有發(fā)生此類疾病危險(xiǎn)的人群，二級(jí)預(yù)防則是針對(duì)已經(jīng)患有此病或曾發(fā)生過此病的患者。根據(jù)腦血管病流行病學(xué)研究資料表明，我國腦梗死5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，全世界每年復(fù)發(fā)率4%～14%。造成這樣結(jié)果主要是由于我國對(duì)二級(jí)預(yù)防觀念知識(shí)的普及程度還太低[3]。對(duì)于腦梗死的防治應(yīng)該貫穿在腦梗死的各個(gè)時(shí)期，才能有效。

腦血管病的一級(jí)預(yù)防

對(duì)于腦血管病的一級(jí)預(yù)防主要就是在發(fā)病之前的預(yù)防，通過盡早的、積極主動(dòng)的控制各種危險(xiǎn)因素，只有這樣我們才能盡可能的使腦血管病發(fā)生概率降低以及使發(fā)病的時(shí)間延遲。

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：①年齡：衰老對(duì)腦血管系統(tǒng)的累積效應(yīng)以及卒中危險(xiǎn)因素在長時(shí)間內(nèi)的遞增特性可顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上，年齡每增加10歲，發(fā)病率增加1倍[4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，腦卒中發(fā)病有年輕化趨勢[5]。我國人群35～45歲青年腦卒中發(fā)病率男性18～142/10萬，女性23～95/10萬[6]。②性別：卒中在男性中較在女性中更加多見，而且男性的年齡特異性卒中發(fā)病率普遍高于女性，約30%。不健康的生活方式及不良的嗜好已危及中青年人，特別是男性，應(yīng)引起足夠重視，需有針對(duì)性的開展人群危險(xiǎn)因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)和行為矯正。③家族史：腦血管病家族史是易發(fā)生卒中的一個(gè)因素。父母雙方直系親屬發(fā)生卒中或心臟病時(shí)<60歲即為有家族史，父系和母系卒中史均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。④種族、地域：不同種族的卒中發(fā)病率不同，可能與遺傳因素有關(guān)。中國是腦卒中高發(fā)國家，在地理分布上有北高南低的特征，如深圳市居民腦卒中發(fā)病率顯著低于北京、哈爾濱等國內(nèi)其他城市[7]。腦卒中低發(fā)原因與本地居民體重指數(shù)低、超重率低、高血壓患病率低、低密度脂蛋白膽固醇低有較密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)居民膳食中飽和脂肪酸、膳食膽固醇及Keys分值水平較高，其膳食中可能存在其他保護(hù)因素有關(guān)[8]。

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：⑴高血壓的控制：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，高血壓病主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高并伴有心、腦、腎及血管壁的結(jié)構(gòu)與功能的進(jìn)行性損害，起病及經(jīng)過緩慢，最終死亡原因?yàn)樾乃ァ⒛I衰及腦血管意外。相關(guān)資料報(bào)道顯示，高血壓患者腦梗死發(fā)生率是非高血壓者3.32倍[9]。高血壓誘發(fā)腦梗死的主要機(jī)制：長期高血壓直接作用于腦基底部穿通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的旁中央支，使小血管發(fā)生透明脂肪樣變，致血管微梗死或動(dòng)脈瘤形成[10]。⑵心臟病：引起腦栓塞的栓子有部分是來自心臟，尤其是高血壓性心臟病和冠心病者。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素，非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性3%～5%，大約占血栓栓塞性卒中的50%。⑶糖尿病：糖尿病是缺血性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，2型糖尿病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。糖尿病人由于長期糖代謝紊亂，引起微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，血小板功能異常，促使血栓素A2及許多損傷物質(zhì)的產(chǎn)生增加，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)[11]。有資料表明FBG水平升高（>13.4mmol/L）及HbA1c升高（>1.17%），腦梗死的危險(xiǎn)性可增加2～3倍[12]，死亡率也高于非糖尿病人，約占糖尿病患者死因的15%[13]。⑷血脂異常：血脂異常是導(dǎo)致腦梗死的一個(gè)重要原因。血脂血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低與腦動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死與高LDL血癥成正相關(guān)，與低HDL血癥成負(fù)相關(guān)，但是其發(fā)病亦有性別差異，女性較男性的發(fā)病率要低。這可能是由于女性在絕經(jīng)期以前其HDL水平明顯較男性要高，HDL參與膽固醇的代謝過程，這就能較好的降低血管斑塊的形成從而減低腦梗死的發(fā)生[14]。⑸頸動(dòng)脈狹窄：在未經(jīng)選擇的65歲以上人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性頸動(dòng)脈狹窄>50%。頸動(dòng)脈狹窄>60%的患者腦卒中危險(xiǎn)性約每年2%，心肌梗死危險(xiǎn)性接近每年5%，血管性死亡的危險(xiǎn)性每年可能高達(dá)5%～9%。同側(cè)腦卒中的危險(xiǎn)性隨著狹窄程度、斑塊進(jìn)展、斑塊潰瘍和（或）對(duì)側(cè)有癥狀狹窄或閉塞而增高[15]。⑹高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸是一種存在于血和組織中的含硫氨基酸，為蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物。高同型半胱氨酸血癥在動(dòng)脈硬化和血栓形成發(fā)病機(jī)制中起重要作用，是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平5～15μmol/L屬于正常范圍，>16μmol/L可定為高半胱氨酸血癥。B族維生素聯(lián)合應(yīng)用，可能有效、安全且花費(fèi)小地降低血漿半胱氨酸水平。⑺代謝綜合征：是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等[16]。其集簇發(fā)生可能與胰島素抵抗有關(guān)，目前已成為多科醫(yī)師共同關(guān)注的熱點(diǎn)。該綜合征聚集多種心腦血管病的危險(xiǎn)因素，對(duì)其診斷、評(píng)估以及適當(dāng)?shù)母深A(yù)有重要的臨床價(jià)值。⑻吸煙：吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。煙草中含有的尼古丁可以使血管痙攣、促使血小板聚集、血壓升高及加速動(dòng)脈粥樣硬化等。吸煙不但能使血栓形成和栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高，而且還可使那些低動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷和無心源性栓子證據(jù)者原因不明性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增高，長期被動(dòng)吸煙可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。⑼飲酒：酒精是由淀粉或糖類經(jīng)發(fā)酵釀造而成，大量酒精進(jìn)入體內(nèi)，使細(xì)胞線粒體中乙醛濃度增加，加速氧化和能量代謝過程。AlturaOa認(rèn)為長期慢性飲酒或酒精中毒可引起高血壓[17]，與酒精直接作用于血管平滑肌有關(guān)，在血壓升高的同時(shí)可使血液中脂肪和膽固醇含量增加，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，也是導(dǎo)致腦梗死的病理基礎(chǔ)，嚴(yán)重飲酒可引起血小板功能和活性異常。Nakada認(rèn)為過量飲酒可引起跳躍性血小板增多是促進(jìn)血栓形成的重要因素[18]。Gorelick認(rèn)為慢性或過量飲酒可引起腦局部血流量減少[19]，繼而促進(jìn)動(dòng)脈硬化，急性酒精中毒可直接通過腦血管引起rCBF下降。⑽缺乏體育活動(dòng)：規(guī)律、適度的體育鍛煉可以改善心臟功能，增加腦血流量，改善微循環(huán)。還可以通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險(xiǎn)因素的作用來起到保護(hù)性效應(yīng)。⑾飲食營養(yǎng)不合理：科學(xué)合理飲食，要以低脂肪低熱量、低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。脂肪和膽固醇的過多攝入可加速動(dòng)脈硬化的形成，繼而影響心腦血管的功能，導(dǎo)致腦卒中，食鹽量過多可使血壓升高并促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成。⑿口服避孕藥：口服避孕藥通過增加凝血因子，誘發(fā)血壓升高，引起脂質(zhì)代謝紊亂及通過誘導(dǎo)某些遺傳易感基因等機(jī)制導(dǎo)致腦卒中。提示使用口服避孕藥與缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)，口服避孕藥可能是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，有研究表明口服避孕藥引起腦卒中與藥物使用時(shí)間長短無關(guān)[20]。⒀氣候變化：缺血性腦卒中以夏季為易發(fā)季節(jié)，夏季炎熱，為保持體溫恒定而生理性出汗散熱，體液丟失多，血容量常不足，血壓相對(duì)降低，血液黏稠度增加，血流緩慢，誘發(fā)血栓形成，腦梗死出現(xiàn)[21]。⒁重視腦梗死的先兆。腦梗死雖然是突發(fā)的急驟病變，但往往也可發(fā)現(xiàn)一些預(yù)兆：①一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水；②突然出現(xiàn)說話困難或聽不懂別人的話；③突然感到眩暈，搖晃不定；④短暫的意識(shí)不清或嗜睡；⑤出現(xiàn)難以忍受的頭痛，而且頭痛由間斷性的變成持續(xù)性的或伴有惡心嘔吐。

腦梗死的二級(jí)預(yù)防

腦梗死發(fā)病后應(yīng)盡早明確并祛除致病因素，早期積極干預(yù)以預(yù)防卒中再發(fā)，即腦梗死二級(jí)預(yù)防，二級(jí)預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。對(duì)于預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)，首先要積極控制危險(xiǎn)因素，可使腦血管病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯下降[22]。腦梗死二級(jí)預(yù)防的主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個(gè)是可靠持續(xù)的藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，腦梗死恢復(fù)期治療目的就是改善肢體麻木障礙、語言不利等癥狀，使之達(dá)到最佳狀態(tài)，并降低腦梗死的高復(fù)發(fā)率。

卒中后抑郁的預(yù)防及治療：卒中后抑郁（PSD）是中風(fēng)后發(fā)生的一種常見的情感障礙。國內(nèi)外研究表明，抑郁癥在中風(fēng)患者中的發(fā)生率20%～60%左右，高于同齡一般老年人的發(fā)生率[23]。Iacoboni等認(rèn)為[24]，抑郁癥既可以出現(xiàn)在卒中后的急性期，又可在卒中后幾個(gè)月甚至1～2年內(nèi)出現(xiàn)。診斷為PSD的患者可使用抗抑郁劑，對(duì)腦血管病后的抑郁焦慮情緒有良好的作用。

康復(fù)訓(xùn)練治療：腦梗死形成后會(huì)留下許多后遺癥，藥物對(duì)這些后遺癥的作用是非常有限的，而通過積極、正規(guī)的康復(fù)治療，大部分患者可以達(dá)到生活自理，院中教育康復(fù)訓(xùn)練為其主要內(nèi)容。腦卒中發(fā)生后致殘率相當(dāng)高，因此加強(qiáng)院中康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間目前一致認(rèn)為應(yīng)早期進(jìn)行，越早肢體功能訓(xùn)練恢復(fù)越好。所謂早期康復(fù)是指患者在患病后，只要生命體征穩(wěn)定，神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48小時(shí)后即可進(jìn)行[25]，具體有保持良好體位、進(jìn)行肢體活動(dòng)及坐臥、站立、日常生活訓(xùn)練等，訓(xùn)練的目的是達(dá)到生活能自理或部分自理。急性期治療后有條件者最好能到正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。

日常生活訓(xùn)練：患病后許多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能。右側(cè)偏癱而平時(shí)又習(xí)慣使用右手的患者，此時(shí)要訓(xùn)練左手做事。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時(shí)測量血壓。穿衣時(shí)先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。

科學(xué)準(zhǔn)確用藥，預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)：腦梗死屬于高復(fù)發(fā)不可逆性的慢性腦血管意外，患者出院后仍需按醫(yī)生囑咐規(guī)律服藥，控制好高血壓、高血脂、糖尿病等動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，定期到醫(yī)院檢查相關(guān)指標(biāo)。常用治療腦梗死的有效藥物包括抗血小板聚集類藥物、降脂穩(wěn)定斑塊藥物。

飲食調(diào)控：注意養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，腦卒中患者與多量鹽攝入、高蛋白飲食關(guān)系密切，與高血脂有一定關(guān)系，主張低鈉、低脂肪飲食，多食蔬菜、水果，有利于增加抗氧化劑及鉀攝入而避免腦卒中的復(fù)發(fā)。

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