吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者呼吸力學的影響

摘 要 目的：研究不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）機械通氣患者呼吸力學的影響。方法：選擇28例ARDS并行機械通氣治療患者，隨機分為兩組，A組（n=14）：先進行密閉式吸痰（CS），后施行開放式吸痰（OS）；B組（n=14）：先進行OS，后施行CS。觀察記錄兩組患者行不同方式吸痰后1分鐘呼吸系統力學參數的變化。結果：兩種吸痰方式均不影響呼吸系統順應性（Cst）（P>0.05），但開放式吸痰可致吸氣阻力（Raw）升高（P<0.05）。結論：不同吸痰方式對ARDS機械通氣患者呼吸力學影響主要集中在吸氣阻力，開放式吸痰使吸氣阻力增高，兩者對呼吸系統順應性無影響。建議對應用機械通氣的ARDS患者使用氣管內吸痰首選密閉式吸痰方法。

關鍵詞 急性呼吸窘迫綜合征 氣管內吸痰 呼吸力學

Abstract Objective：This study aimed to the effect of different modes of sputum aspiration on respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients with ventilation.Methods：28 ARDS patients received mechanical ventilator，were randomly divided into two groups，In A group （n=14）：the patient received closed aspiration（CS） firstly，and then received opend aspiration（OS）.In B group（n=14）：the patient received OS，and then received CS.The respiratory mechanics changes were recorded 1min after aspiration finished.Results：The two different modes of aspiration had no effect on respiratory compliance（Cst）（P>0.05），but the opened modes resulted in an increased inspiratory resistance （Raw）（P<0.05）.Conclusion：The different aspiration modes mainly concentrated in the inspiratory resistance.The opened modes increased inspiratory resistance.There was no effect on the respiratory compliance.The closed aspiration system could be the first choice for airway management in ARDS patients with ventilation.

key words Acute respiratory distress syndrome； Transtracheal aspiration；respiratory mechanics

重癥ARDS患者通常需要依靠機械通氣治療。而氣管內吸痰是機械通氣患者清除氣道分泌物直接而有效的方法。臨床廣泛使用的是開放式氣管內吸痰（OS），需要中斷機械通氣，往往在吸痰后出現氧合下降，影響機械通氣效果。密閉式氣管內吸痰（CS）則能在吸痰過程中較好地維持機械通氣狀態，保證吸痰前后氣道壓力的相對穩定。呼吸系統順應性（Cst）和吸氣阻力（Raw）是評估機械通氣患者呼吸力學的重要指標。本研究旨在探討兩種吸痰方法對患者呼吸力學的影響。2012年10月-2013年6月行機械通氣治療ARDS患者28例，分別進行OS和CS，觀察兩種吸痰方法對患者呼吸力學的影響，以期評價更有益的針對ARDS機械通氣患者的氣管內吸痰方法。

資料與方法

2012年10月-2013年6月收治ARDS患者28例，均為經口氣管插管，其中男18例，女10例；年齡20～82歲，平均51±10.5歲；氧合指數（Pa02/FiO2）<300 6例，<200 10例，<100 12例；病種選取肺內源性及肺外源性ARDS，其中包括感染性休克12例，腎移植6例，重癥胰腺炎4例，復合性外傷6例。

分組方法：28例按照隨機數字表法隨機分為A、B兩組，為自身配對設計。A組：14例，先行CS，操作后待患者生命體征及呼吸參數恢復至操作前水平后再進行OS，以避免余波效應。B組：14例，先行OS，操作后待患者生命體征及呼吸參數恢復至操作前水平后再進行CS，以避免余波效應。

試驗方法：對A、B兩組采取自身前后對照的方法，測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學參數的變化，包括：潮氣量（Vt）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、呼吸末正壓（PEEP）。

操作方法：患者均平臥，床頭抬高30°，OS使用12F一次性吸痰管，將中心負壓吸引表壓力調為10～20kPa，斷開呼吸機，把吸痰管經氣管插管放入氣道內，旋轉提拉手法吸出氣道分泌物，吸痰時間10秒，后接上呼吸機。CS使用12F密閉吸痰系統，將中心負壓吸引表壓力調為10～20kPa，把密閉吸痰裝置內的吸痰管放入氣道內，旋轉提拉手法吸出氣道分泌物，吸痰時間10秒。

氣道壓力測量條件：患者均為鎮靜狀態，無自主呼吸，依靠Drager Evita 4型呼吸機進行容量控制（VC）通氣，潮氣量8ml/kg，吸氣流量50lpm，PEEP 5～10cmH2O，Fi02 40%～80%；呼吸機可準確測量Vt，Ppeak，Pplat及PEEP。

監測方法：吸痰前、吸痰后1分鐘記錄患者Vt，Ppeak，Pplat及PEEP等參數的改變。

計算方法：呼吸系統靜態順應性（Cst）=容積變化（△V）/壓力變化（△P），Cst=Vt/（Pplat-PEEP）；吸氣阻力（Raw）=壓力變化（△P）/吸氣流量（Flow），Raw=（Ppeak-Pplat）/Flow。

統計學處理：采用SPSS11.5軟件建立數據庫，實驗結果以（x±s）表示，組內資料的比較采用配對t檢驗。

結 果

密閉式吸痰對患者各項參數的影響：采用密閉式吸痰前后患者Cst、Raw均無明顯變化（P>0.05）。見表1。

開放式吸痰對患者各項參數的影響：采用開放式吸痰前后患者Cst均無明顯變化（P>0.05），Raw升高均有統計學差異（P<0.05）。見表2。

討 論

呼吸系統順應性（Cst）是指每單位壓力變化而產生的容積變化，成人正常值為100ml/cmH2O。吸氣阻力是吸氣時氣流經過呼吸道所產生的摩擦力，成人正常值≤10cmH2O/（L·S）[1]。

依據2012柏林定義，ARDS為已知臨床發病或呼吸癥狀新發或加重后1周內，X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結節不能完全解釋，無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。據氧合狀態分輕度：PaO2/FiO2=201～300mmHg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O；中度PaO2/FiO2=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH2O；重度PaO2/FiO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O[2]。

正常情況下，人體氣道分泌物依賴纖毛轉運系統可從氣道中清除，以維持通氣功能。而對于機械通氣患者來說，人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能，機械通氣抑制了機體的咳嗽反射功能，因此人工吸痰是排出呼吸系統分泌物的唯一手段。

20世紀80年代初，密閉式吸痰在美國應用于臨床，吸痰系統可直接連接在患者氣管插管與Y型管之間，該系統最顯著特點為操作時無需斷開與呼吸機連接終止機械通氣[3]。因其操作是在密閉條件下進行的，避免了分泌物噴出造成的對人、物及環境的污染，加強了醫護工作的安全性。密閉式吸痰因無需斷開呼吸機，可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷，避免了因肺泡萎陷而造成的嚴重通氣血流比例失調，克服了肺泡萎陷與復張形成的剪切力，減少了肺組織再損傷。

開放式吸痰時必須斷開呼吸機，中斷機械通氣，導致肺容量大幅度下降及（PEEP）丟失[4]，而密閉式吸痰從根本上解除了這一不利因素。

兩種吸痰方式均不會影響Cst的穩定：本研究結果顯示，患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化，分析原因可能為密閉式吸痰過程是在較短的時間內（10秒）抽吸痰液，對潮氣量的損耗較小，容量控制（VC）通氣模式的最小允許漏氣量是設定潮氣量的20%，因此呼吸機能繼續送氣。氣道壓力雖會受到吸痰負壓影響而降低，但對于容積變化（△V）/壓力變化（△P）的結果來說會保持穩定的數值不變。提示對于Cst降低的機械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。開放式吸痰前后Cst無差異（P>0.05），分析結果認為開放式吸痰中斷了機械通氣，使保持肺泡復張的PEEP降為零，呼吸機斷開及吸痰負壓抽吸作用均引起肺容量丟失[5]。開放式吸痰在負壓的抽吸下肺通氣量的減少更加嚴重，肺容量與壓力同比降低，從而導致開放式吸痰前后Cst不變。

開放式吸痰方式使Raw明顯升高：兩種吸痰操作后Raw變化差別明顯，開放式吸痰的Raw升高具有統計學意義（P<0.05）。導致上述結果的可能因素是吸痰清除了氣道內積聚的分泌物和痰液，降低了氣道阻力，但吸痰導致的咳嗽運動使胸腔內氣道被壓縮、氣道受刺激后痙攣等因素均使氣道壓力升高，密閉式吸痰在吸痰過程中呼吸機仍有送氣，對患者氣道壓力影響相對小，氣道壓力變化小。開放式吸痰中斷機械通氣，壓力變化更大。壓力變化（△P）/吸氣流量（Flow），流量恒定，開放式吸痰壓力變化更大。因此，開放式吸痰相比密閉式吸痰Raw明顯增高。

吸痰是一個微創性的臨床操作，為ARDS機械通氣患者氣道管理重要部分。開放式吸痰不能維持正常的機械通氣，易出現吸痰后低氧血癥，研究顯示密閉式吸痰較開放式吸痰方式具有更多優勢[6]。密閉式吸痰安全性高，在保持機械通氣的基礎上改善氧合，且能維持ARDS患者吸痰前后血液動力學穩定[7]。本研究顯示兩種吸痰法不影響Cst，但開放式吸痰使Raw增高，不利于維持氧合及血流動力學穩定。

密閉式吸痰在環境保護，醫務人員保護及減少交叉感染方面具有優勢[8]。RCT研究提示密閉式吸痰能減少下呼吸道感染，顯著減少支氣管炎和肺炎的風險[9]。本研究結論，對于應用機械通氣的ARDS患者推薦密閉式吸痰方法。

參考文獻

1 杜斌，主譯.麻省總醫院危重病醫學手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：32-33.

2 ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et al.Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin Definition[J].JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

3 Carlon GC，Fox SJ，Ackerman NJ.Evaluation of a closed-tracheal suction System[J].Crit Care Med，1987，15（5）：522-525.

4 Choong K，Chatrkaw P，Frndova H，et al.Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning[J].Pediatr Crit Care Med，2003，4（1）：69-73.

5 Maggiore SM，Lellouche F，Pigeot J，et al.Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury[J].Am J Respir Crit Care Med.2003，167（9）：1215-1224.

6 Lindgren S，Almgren B，Hogman M，et al.Effectiveness and side effects of closed and open suctioning：an experimental evaluation[J].Intensive Care Med，2004，30（8）：1630-1637.

7 Cereda M，Villa F，Colombo E，et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume-controlledmechanical ventilation[J].Intensive Care Med，2001，27（4）：648-654.

8 Hoellering AB，Copnell B，Dargaville PA，et al.Lung volume and cardiorespiratory changes during open and closed endotracheal suction in ventilated newborn infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2008，93（6）：436-441.

9 Rudnov VA，Karpun NA，Demeshchenko VA，et al.Role of closed aspiration systems in the prevention of lower respiratory tract infections during artificial ventilation[J].Anesteziol Reanimatol，2007，（3）：22-24.