運用中醫臨床路徑治療80例尿石癥患者的臨床觀察與分析

尿石癥西醫稱泌尿系結石，是指由于泌尿系統結石的形成而阻塞尿道的一種常見病。形成的結石按停留在泌尿系統的不同部位，分別命名為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石。本病屬于中醫“石淋”、“砂淋”等范疇。尿石癥可引起尿路損傷、梗阻，并發感染，導致腎功能受損，是泌尿系統常見病，好發于青壯年，近年來發病率有上升趨勢[1]。據有關報道，尿石癥患者的發病年齡高峰出現在25～40歲，女性有兩個發病高峰，即25～40歲及50～65歲。出現第二個發病高峰可能與女性絕經及骨質疏松有關，2%～3%的結石病發生在2～6歲的兒童身上，常與飲食及尿路感染、先天畸形有關[2]。近年來，尿石癥的治療方法有了迅速發展，絕大多數的尿石癥患者已不再采用傳統的開放手術治療，主要以經皮腎鏡及輸尿管鏡鈥激光碎石微創技術及體外沖擊波碎石治療，并逐漸被廣大結石患者所接受[3]。其中以腎、輸尿管的上尿路結石為主，表現為腰腹疼痛和血尿相繼出現的臨床特點，下尿路結石則以排尿困難和尿流中斷為主要臨床特點。自2012年運用中醫臨床路徑治療泌尿系結石患者80例，療效顯著，現報告如下。

資料與方法

按照中醫臨床路徑標準對尿石癥患者進行篩選，所選80例患者均來源于門診及住院部。以中醫診斷為尿石癥作為第一診斷，疾病分急、慢性二期，并根據中醫證候學采取相應的治療方案。其中男56例，女24例，其中腰痛19例，尿痛31例，肉眼血尿44例；年齡18～65歲；病程1個月～3年。

診斷標準：參照中華人民共和國衛生部1993年制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》）[4]。具有典型的結石體征（腎區叩擊痛陽性，沿輸尿管走行有壓痛）；病史及癥狀：有不同程度的腰痛、腹痛、尿路刺激征、血尿、排尿不暢等癥狀；輔助檢查：經X線、泌尿系彩超或多排螺旋CT檢查、尿液化驗檢查符合泌尿系結石診斷。

納入標準：符合中醫臨床路徑標準泌尿系結石診斷（結石橫徑、縱徑均<1.0cm）；采取微創經皮腎鏡及輸尿管鏡鈥激光碎石及體外沖擊波碎石治療，術后結石未排出體外的殘余性結石；經常復發的結石患者；必須排除高齡及幼兒，或伴有嚴重心腦血管、血液疾病、肝腎功不全的患者及患者結石>1.0cm，并伴有其他心腦血管疾病的患者。

療效判斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》制定。①治愈：臨床不適癥狀、體征消失，結石完全排出，泌尿系彩超或腹部平片顯示結石影消失，無腎積水、尿常規正常；②有效：臨床不適癥狀消失或好轉，泌尿系彩超、腹部平片或多排螺旋CT檢查顯示結石影下移<1cm或結石影縮小或排出部分結石，尿常規可見少量紅、白細胞；③無效：臨床不適癥狀無明顯好轉或加重，泌尿系彩超或腹部平片顯示結石影無變化，無結石排出。有效率=[（治愈+有效）/總例數]×100%。

治療方法：中醫理論認為尿石癥屬中醫學的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃閉”、“尿血”范疇，如《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，“……石淋，病名。小便澀痛，尿出砂石。又稱砂淋、沙石淋。多因下焦積熱，煎熬水液所致。《諸病源候論·石淋候》：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛合悶絕”。主要病機是膀胱氣化失常，濕熱下注，蘊于膀胱，煎熬尿液，日久成石，沉積于腎或輸尿管、膀胱，阻塞尿道，氣機不通則痛。砂石損傷脈絡，絡破血溢則尿血。以下根據患者表現的不同證候，分別以清熱利濕、化瘀、通淋、溶石、排石為治則，隨證施治。其適應證為結石橫徑<1cm，且表現光滑，無腎功能損害者，可采用中藥排石；針對泌尿系存在的殘余結石，以中藥湯劑治療，進行辨證施治，具體治療如下。

濕熱蘊結證癥候[5]：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛小便混赤，或為血尿；可伴惡寒發熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數。治法：清熱利濕，通淋排石。方藥：三金排石湯加減。金錢草、海金沙各60g，雞內金、車前子、石韋、車前子（包）各12g，冬葵子9g，滑石（包）15g。

氣血瘀滯證癥候：發病急驟，腰腹部痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻、尿急、尿黃或赤；舌質暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數。治法：理氣活血，通淋排石。方藥：金鈴子散合石韋散加減。金鈴子、玄胡各30g，石韋60g，瞿麥30g，車前子（包）90g，冬葵子60g，滑石（包）150g。

腎陰不足證癥候：腰腹或小腹脹痛、隱痛，小便淋漓或不爽，尿黃或赤；伴頭昏耳鳴，失眠多夢，或五心煩熱，眼干目澀；舌質紅，少苔，脈細數。治法：滋陰清熱，通淋排石。方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。女貞子、旱蓮草各30g，生地黃、山藥、山茱萸、知母、茯苓、澤瀉、桂枝、牛膝、車前子各15g，牡丹皮12g，甘草6g。

腎陽不足證癥候：結石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發時止，遇勞加重，尿少或頻數不爽；伴精神不振，疲乏無力，或面部輕度浮腫；舌質淡，苔薄，脈細無力。治法：溫補腎陽，通淋排石。方藥：濟生腎氣丸加減。金錢草、海金沙、雞內金、黃芪各30g，菟絲子20g，石韋、枳殼、杜仲、丹參、穿山甲、肉蓯蓉、白術各15g，補骨脂10g，甘草6g。

結 果

以中醫病證診斷療效標準判定：治愈48例，顯效18例，有效10例，無效4例。見表1。

討 論

中醫臨床路徑是以中醫理論為基石，遵循古訓，治病求本。中醫理論認為尿石癥屬中醫學的“石淋”、“砂淋”、“腰痛”、“癃閉”、“尿血”范疇，如《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中，……所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結為滓質，猶海水煎熬而成鹽堿也”。采用“排”、“溶”、“補”、“利”法來治療，充分體現中藥具有活血化瘀作用，使進入腎小球的血流量增加，從而加速體內代謝，使尿液增多，達到促進結石排出的作用[6]。比如金錢草、海金沙、雞內金、石葦、車前子、大黃、牛膝、威靈仙為治石淋之要藥。其中金錢草甘、淡，歸腎、膀胱經，利水通淋；海金沙甘、寒，歸膀胱經，有溶石及利尿作用，可緩解尿路疼痛，二者合用能間接增強輸尿管的蠕動；雞內金以活血軟堅，引藥下行，能減輕組織水腫黏連，促進輸尿管蠕動和結石下移，能解除平滑肌痙攣；石韋、車前子利水滲濕、止血，可消除泌尿系感染；大黃、牛膝、威靈仙具有行氣活血、緩急止痛的作用。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀排石之功。

綜上所述，中醫藥治療尿石癥方法較多，效果好，有效方劑值得我們探討。盡管其病因復雜，形成不同成分和不同部位的結石，但均可采取中醫辨證施治，以達到治病求本的效果[7]。最后在療效肯定的基礎上，開展以中醫臨床路徑為基礎的多學科臨床研究，從整體的方藥藥理、劑型的研究，結石成分分析，結石的預防，產生結石相關的危險因素及溶石方面等，都是值得關注的課題，必將在未來臨床實踐中尋找到預防泌尿系結石及治療方面的最有效藥物[8]。

參考文獻

1 嚴峰，郝華.金海湯治療尿路結石36例[J].河北中醫，2007，29（4）：320.

2 高明超.中西醫結合治療泌尿系結石的臨床研究[J].中醫學報，2012，27（5）：51.

3 蔣憲才.泌尿系結石的中醫辨證治療[J].廣西醫學，2007，29（2）：310-311.

4 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：26-27.

5 李日慶.普通高等教育“十一五”國家級規劃教材·中醫外科學[M].中國中醫藥出版社，2007.

6 姜杰，閆力，解東，等.中西醫結合方法治療中老年泌尿系結石40例[J].中國老年學雜志，2013，33（9）.

7 周向文，黃冬梅，呂建新.中醫藥治療泌尿系結石臨床研究進展.河北中醫，2011，33（3）.

8 吳裕忠，等.中醫藥治療泌尿系結石臨床研究近況.醫藥前沿，2013，（18）.