腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹26例分析

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.25

摘 要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及預(yù)防措施。方法：回顧分析施行502例LC中26例中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料，以探討中轉(zhuǎn)開腹的原因。結(jié)果：476例在腹腔鏡下完成，中轉(zhuǎn)開腹16例，中轉(zhuǎn)開腹率3.18%，其中腹腔內(nèi)及Calot三角粘連9例，Mirrizi綜合征2例，出血2例，膽道損傷1例，其他原因2例。結(jié)論：嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)征，提高LC操作技術(shù)水平，可降低中轉(zhuǎn)開腹率，及時中轉(zhuǎn)開腹可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 中轉(zhuǎn)開腹

1987年Mouret開展了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，LC已漸成為治療膽囊良性疾病的首先外科手術(shù)方法。雖然腹腔鏡膽囊切除技術(shù)已基本成熟，手術(shù)并發(fā)癥逐年降低，但仍不容忽視。中轉(zhuǎn)開腹率和膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生率已成為目前的一個焦點(diǎn)問題。現(xiàn)對2007年12月～20012年12月施行502例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中16例中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因及預(yù)防措施。

資料與方法

本組患者502例，男205例，女297例，年齡18～76歲，平均40.5歲。急性結(jié)石性膽囊炎31例，其中壞疽性膽囊炎2例，化膿性膽囊炎11例，Mirrizi綜合癥2例，慢性結(jié)石性膽囊炎387例，膽囊息肉23例，無結(jié)石性膽囊炎7例，膽囊癌1例，萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石3例，既往有腹部手術(shù)史21例，其中闌尾切除術(shù)11例，宮外孕4例，子宮切除術(shù)4例，輸卵管結(jié)扎術(shù)2例。

手術(shù)方法：本組均采用氣管插管全麻，仰臥位，頭高足低15°，左傾15°～20°，三孔法實(shí)施手術(shù)。常規(guī)建立CO2氣腹，對有腹部手術(shù)史，腹腔黏連估計(jì)不清時，用開放法置入穿刺鞘，術(shù)中CO2氣腹壓維持在12～15mmHg，大部分采用臍上緣穿刺孔，腹腔鏡頭由臍孔處鞘管進(jìn)入，抓鉗及分離鉗分別由右肋緣下及劍突下鞘管進(jìn)入，認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹部提起，先由膽囊三角入路，順行剝離膽囊，膽囊床普遍電凝處理。對急性膽囊炎膽囊張力較高者，先行膽囊穿刺減壓，對于膽囊三角解剖不清者，必要時采用逆行切除法。

中轉(zhuǎn)開腹原因及治療方法：①術(shù)中腹腔出血12例，其中7例膽囊急性炎癥期解剖膽囊三角時動脈出血，1例解剖膽囊三角太隨意，撕拉斷動脈。1例肝硬化門脈高壓，肝門出靜脈曲張明顯，解剖膽囊三角時破裂出血。2例逆行切除膽囊是出血。1例膽囊床出血。16例均中轉(zhuǎn)開腹電凝或縫扎止血。②膽總管損傷3例，2例夾閉膽囊管時牽拉膽總管成角，1例可吸收夾誤夾膽總管當(dāng)時發(fā)現(xiàn)無法取出，行開腹取夾。③1例橫結(jié)腸損傷，腸壁有約1.0cm破口，開腹修補(bǔ)。

結(jié) 果

16例均經(jīng)相應(yīng)處理后出院，隨訪1～5年無后繼并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

中轉(zhuǎn)率：LC受病變本身的復(fù)雜性和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響，有一部分病例必須通過開腹手術(shù)才能完成切除病變膽囊達(dá)到治療的目的。LC中轉(zhuǎn)開腹率與術(shù)前病例的選擇、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及膽囊病變情況都有關(guān)系。國外研究報(bào)道中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率在5%～10%[1]，國內(nèi)劉國禮報(bào)道LC 142946例[2]，有3005例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率2.1%。本組中轉(zhuǎn)率3.18%，比國內(nèi)報(bào)道略高。

LC中轉(zhuǎn)開腹的原因及防治：⑴LC中轉(zhuǎn)開腹的主要原因系并發(fā)癥在腹腔鏡下無法處理或在腹腔鏡下處理風(fēng)險(xiǎn)大于開腹手術(shù)。所以要降低LC中轉(zhuǎn)開腹率的基礎(chǔ)是要降低LC并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指證應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①B超提示膽囊壁厚應(yīng)不超過5mm，若膽囊壁較厚，術(shù)中抓鉗無法提起膽囊哈氏袋，就無法解剖分離Calot三角。②對于急性膽囊炎，應(yīng)不超過72小時，且越早越好[3]。此時膽囊漿膜水腫明顯，充血較輕，與周圍組織黏連不緊密，用電凝棒或吸引器易于將黏連和漿膜分離，行LC應(yīng)該是安全有效的。發(fā)病后1周～1個月內(nèi)膽囊處于亞急性炎癥狀態(tài)，充血明顯，黏連致密難以分離，易造成周圍臟器的損傷，且出血較多，故應(yīng)避免在此期手術(shù)，可在3～6個月后再手術(shù)。③對于萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石，最好選擇開腹手術(shù)。因?yàn)閷τ谖s性膽囊炎并膽囊結(jié)石由于慢性炎癥浸潤，纖維組織增生，膽囊壁常增厚明顯，膽囊萎縮，膽囊壁解剖層次不清、變硬、不易牽引，從膽囊床上分離膽囊比較困難，因此對于初開展LC者，應(yīng)首選開腹手術(shù)。④對于Mirrizi綜合征雖然有報(bào)道行LC治療的嘗試[4]，但能完成LC的僅限于Mirrizi綜合征Ⅰ型，故術(shù)前仍應(yīng)慎重選擇。⑤另外，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與分離技巧也是開腹與否的重要因素。⑵術(shù)中操作方面：首先，在建立氣腹時，因氣腹針?biāo)赂箖?nèi)臟器損傷或因各種原因無法建立氣腹者時有報(bào)道。對于過度肥胖者，尤其有腹部手術(shù)史者，在建立氣腹時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇腹正中線上臍周，因該處是腹壁最薄部位，層次簡單，結(jié)構(gòu)少，且腹正中線上白線組織致密結(jié)實(shí)，易于鉗夾牽引，可充分上提腹壁，減少穿刺過程中損傷腹內(nèi)臟器機(jī)會。②原腹部手術(shù)為下腹部手術(shù)者穿刺點(diǎn)選擇臍上1～2cm正中線上；原腹部手術(shù)為上腹部手術(shù)者穿刺點(diǎn)選擇臍下1～2cm正中線上。③若估計(jì)到腹腔內(nèi)黏連較重，也可以采用開放法或半開放置鞘氣腹法（半開放法）[5，6]。其次是對膽囊周圍黏連、膽囊三角及膽囊床處理方面，膽管損傷、出血常在這個環(huán)節(jié)發(fā)生，也是LC術(shù)中預(yù)防中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)鍵所在。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①膽囊急性炎癥期或合并門靜脈高壓、肝門區(qū)靜脈曲張時，手術(shù)操作要仔細(xì)、輕柔，忌用撕拉法解剖膽囊三角。宜用鈍性分離與電凝同時應(yīng)用，電凝時要辨明組織，防止膽管血管損傷。②分離要貼近膽囊壁，一方面可以避免膽管損傷，另一方面不慎離斷膽囊動脈時還有足夠距離鉗夾。③分離主要在后三角進(jìn)行，分離鉗緊貼膽囊管后內(nèi)壁，不易導(dǎo)致?lián)p傷。在前三角用鉗尖分離，屬銳性分離，容易損傷，而且術(shù)者會不自覺的在膽囊三角用穿通動作，可能導(dǎo)致膽囊管、膽總管、血管的損傷。④腔鏡下分離膽囊不要特別強(qiáng)調(diào)分清三管關(guān)系，重點(diǎn)是解剖出膽囊壺腹，根據(jù)“惟一管道征”辨認(rèn)膽囊管。在解剖關(guān)系不清楚時要辨清三管關(guān)系，否者中轉(zhuǎn)開腹。另需注意的是，抓鉗提拉膽囊時不可過分牽拉，尤其有解剖變異時容易造成膽管損傷。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽道變異時，最好中轉(zhuǎn)開腹。有學(xué)者指出，對于膽道變異是中轉(zhuǎn)開腹無可爭議的指征[7]。⑤對于急性膽囊炎，膽囊張力較高者，可先用穿刺針在膽囊底部穿刺減壓，合并頸部結(jié)石嵌頓者穿刺減壓后，用分離鉗將結(jié)石推入膽囊，充分利用分離鉗、抓鉗、吸引器，輔以“抓”、“挑”、“撥”、“擋”、“壓”等技術(shù)[8]，認(rèn)為還可以加上“鉤”、“刮”等技術(shù)，即利用電凝鉤或吸引進(jìn)行分離或刮吸等，鈍性分離膽囊三角。⑥對于術(shù)中出血，常見的是膽囊動脈出血，再是膽囊床出血及曲張靜脈損傷出血。如遇到術(shù)中出血，應(yīng)保持冷靜，切忌盲目鉗夾。應(yīng)迅速用分離鉗夾持出血點(diǎn)，如果不能及時夾住出血部位則用吸引器吸凈積血，找到出血點(diǎn)，再夾住提起，鈦夾或電凝止血。如經(jīng)上述幾次都無法控制出血，或出血量>500ml，及時中轉(zhuǎn)開腹。⑦同開腹手術(shù)一樣，一般情況下可以采用順行法切除膽囊，如遇膽囊三角黏連明顯時，不能辨清Calot三角關(guān)系時，可以先從膽囊底部開始逆行切除膽囊[9]，最好用超聲刀，止血效果好。

總之，科學(xué)對待中轉(zhuǎn)開腹，正確的評估LC手術(shù)的適應(yīng)癥，可以避免被動的不必要的中轉(zhuǎn)開腹。其次，中轉(zhuǎn)開腹絕對不是手術(shù)的失敗，如果一味追求所謂手術(shù)的“成功”，對嚴(yán)重的并發(fā)癥視而不見，那就有可能給患者帶來災(zāi)難性的后果。適時主動的中轉(zhuǎn)開腹是保證患者安全和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)勢，但亦有其局限性，如觸覺效應(yīng)的喪失、二維視野的缺陷等，隨著科技的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)外科必將更加成熟，不斷降低手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率。

參考文獻(xiàn)

1 Livingston EH，Rege Rv.A nationwide study of conversion from laparoscopic to open Cholecystectomy[J].Am J Surg，2004，188（3）：205-211.

2 劉國禮.我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀-156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2001，16（9）：526-564.

3 岑榮飛，王憲華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2006，30（7）：605-606.

4 李際輝，鄭成竹，仇明，等.Mirrizi綜合征的腹腔鏡治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20（12）：727-728.

5 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.氣腹建立和第一套管置入常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（2）：128.

6 尹耀新，彭毅，葉建宇，等.半開放置鞘氣腹法在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（3）：198.

7 胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：87.

8 秦鳴放，王慶.腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)征及其處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：694-696.

9 夏惠生，胡云龍.臨床外科治療關(guān)鍵[M].南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001：383.