乳腺微創旋切術后乳腺癌患者二次手術的選擇

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.32

摘 要 目的：探討MMT乳腺微創旋切術后發現乳腺癌患者后續治療。方法：選擇MMT微創旋切手術患者1198例。結果：術后病理學診斷：浸潤性導管癌6例、髓樣癌3例、黏液癌2例、浸潤性小葉癌1例、導管內原位癌4例（其中2例伴有微小浸潤）。二次手術采用：單純乳房切除+（前哨或腋窩清掃）、保留乳頭乳暈皮下腺體切除+Ⅰ期假體植入+（前哨或腋窩清掃）、瘤腔+穿刺道擴大切除+（前哨或腋窩清掃）等不同的手術方式進行后續治療。結論：初次微創術前乳腺內腫物的個數、與乳頭的關系；手術切除的順序；微創穿刺切口個數、部位的選擇；是否存在不同腫物之間反復穿刺；二次手術前乳腺MR檢查結果等均會影響后續的手術方式選擇。

關鍵詞 微創旋切手術 乳腺癌 后續治療

隨著影像學技術的提高、人們防癌意識的增強及健康普查的開展，隨著乳腺MMT微創技術的普及，越來越多的患者開始選擇用乳腺微創的手術方式進行乳腺內腫物的切除活檢。微創手術的開始增多，術后病理確診為乳腺癌的患者也陸續開始出現，如何更好的處理微創術后乳腺癌患者，選擇何種方式的進行二次手術，2008年我院開展乳腺微創手術以來，病理證實為乳腺癌患者的治療體會報告如下。

資料與方法

2008年5月～2013年7月收治行乳腺微創手術患者1198例，術后病理診斷為乳腺癌患者16例，均為女性，年齡30～51歲，中位年齡41歲。

儀器：超聲儀為Aloka α-7數字化彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5MHz。美國生產的MMT微創旋切系統；根據病灶大小，選用8G 規格活檢針。美國產的MMT乳腺活檢系統由旋切刀手柄、控制主機和真空抽吸泵三大裝置組成。

操作方法：患者術前在超聲下作乳腺腫塊的定位，并作腫塊的體表標記，設計腫物切除順序、設計手術穿刺切口及其個數。采用美國強生公司MMT乳腺微創系統進行手術。全部患者均在局麻下手術，先把局麻藥（2%利多卡因10～40ml+生理鹽水20～40ml+腎上腺素0.3ml）注射到穿刺通道及腫物周圍，利用局麻藥浸潤腫物周圍以便與正常腺體分離利于切割，在原設計好的穿刺點尖刀切開5mm皮膚，在超聲引導下將活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外，調整旋切刀頭、刀槽與病灶的位置關系，使目標病灶與旋切刀頭在同一平面，同時顯示在超聲影像下，并通過超聲屏幕觀察旋切情況，連續多次旋切，直到腫物在超聲屏幕內消失，再取出標本收集籃檢查標本以確認標本是否準確或完整切除，超聲反復探查確定無殘留。多個腫物按術前的設計的切除順序，進行逐個切除，并分別送檢。當個別腫物遠離穿刺切口時，可另選手術穿刺口，并記錄不同手術切除腫物個數、順序。

結 果

術后病理證實：浸潤性導管癌患者6例、浸潤性小葉癌1例、黏液癌2例、髓樣癌3例、原位癌4例（伴有微小浸潤2例）。術前B超均提示：乳腺腫物均為2～3級。乳腺攝片：除2例35歲以下患者未做、3例提示0級別，11提示均為2～3級。微創穿刺切口選擇：4例患者因腫物數目多，且分布不同象限，采用乳腺外側緣和乳暈兩個穿刺口，10例選擇乳腺外側緣切口，2例選擇乳暈旁切口。二次手術前均行乳腺MR檢查，檢查有無遺漏病灶，微小病灶。1例提示腫瘤切除不完整，2例提示存在其他部位的微小病灶。二次手術方式選擇：4例采用單純乳房切除+前哨淋巴結活檢（淋巴結清掃1例）、7例瘤腔擴大切除+前哨淋巴結活檢（淋巴結清掃1例）、5例采用保留乳頭乳暈的皮下腺體切除+Ⅰ期假體植入術+前哨淋巴結活檢。術后病理證實淋巴結轉移2例、剩余14例子均未見淋巴結轉移。

討 論

乳腺腫塊是乳腺最常見的病變，隨著影像學技術的不斷提高，作為乳腺專科醫生，在術前，對患者乳腺內腫物良惡性的評估的準確率也在提高。我院在選擇微創手術患者時，均是臨床及其影像學證據支持為良性病變的患者。2008年以來，我院進行乳腺微創手術1198例，其中16例乳腺癌患者，漏診率1.336%，是在可接受的范圍內的。然而，作為乳腺科醫生深深地感受到，即使患者術前各種影響證據均支持乳腺腫物的性質為良性，仍有部分患者經病理證實為惡性，尤其是髓樣癌、黏液癌，這些癌在影像學上有良性病變的特點；另外隨著B超探頭靈敏度提高，乳腺內多發腫物，腫物<1cm、<0.5cm的微小的乳腺腫物的檢出率也提高了，對于多發腫物，微小的乳腺腫物的良惡性評估仍是較為困難的，故仍存在一定的漏診。

關于選擇微創手術進行微小腫物活檢可行性：我院16例乳腺癌患者中，其中有3例患者術前B超均腫物直徑均<1cm。不難想象，隨著B超等影像學水平的提高，一定會有越來越多的早期的，腫瘤直徑<1.0cm乳腺癌患者。對于這類患者若術前診斷采用空芯針穿刺活檢方法，可行性較差。可以考慮通過乳腺微創手術旋切系統進行確診。鐘才能等報道了56例乳腺微小癌麥默通活檢[1]，得到了相同的結論：乳腺微小癌應用麥默通活檢取樣成功率、同術后病理符合率均極高，對乳腺微小癌的術前診斷具有重要意義和價值。

乳腺腫塊是最為常見乳腺的病變[2]，其中多發腫塊一直是困擾廣大女性的一種常見病，由于腫瘤多發，采取傳統手術方式治療，治療時間長，并留下瘢痕多，嚴重影響美觀及心理。傳統手術在費用方面只有在1個切口時有具有優勢[3]。故越來越多的患者更愿意選擇Mammotome乳腺旋切系統行乳腺腫物切除活檢。隨著微創手術的普及，術后病理證實為乳腺癌的患者也不斷出現。對于已行MMT微創手術的乳腺癌患者，二次手術方式的選擇是否只有將單側乳房全部切除這一單一的手術方案呢，通過我院16例微創術后經病理證實為乳腺癌的患者的后續治療，得到如下體會。

選擇瘤腔+穿刺針道局部擴大切除：①對于單個乳腺腫物；②多個乳腺腫物切除，最后一個切除的病灶證實為癌性病灶；③切除腫物均位于一個象限內時，均可采用瘤腔擴大切除。因我院選擇微創手術的患者腫物均<2.5cm，故當單個腫物切除術后，病理證實為乳腺癌的患者，因腫物較小，有保乳手術的指征。需要注意的是，對于單個腫物選擇微創手術的患者，微創手術穿刺口不建議取乳暈區切口。或者若需采用乳暈切口前，需明確腫物性質為良性。若病理證實的癌性病灶位于乳頭乳暈區域時，也并非保乳手術的禁忌證，術中可采用乳頭乳暈下方多點多處的冰凍活檢。切除多個乳腺腫物，病理證實最后一個切除的腫物為惡性腫瘤時，也可采用瘤腔的擴大切除，需要注意的是，這行微創手術時要明確記錄手術切除的順序，且微創手術中禁忌不同位置的腫物之間反復穿刺，或者反復穿刺負壓吸取血腫。我院微創手術中切除多個腫物時，術前會設計腫物的切除順利，越是對腫物性質不明確時，越是最后切除該腫物，且切除過的病灶不再行二次穿刺，即使發現有血腫一般采用壓迫止血的方式，禁忌不同腫物之間反復穿刺。對于微創手術的腫物均位于同一象限內時，即使并非最后一個切除的病灶為惡性，二次手術時亦可做乳腺的象限切除，已達到切緣的陰性目標。值得注意的是，二次手術時需對微創穿刺針道進行擴大切除，術中一并送冰凍活檢。對于穿刺針道理是否會出現種植轉移理，廖寧等報道在23例惡性患者切除微創切口病理學中證實未見癌細胞[4]，似乎微創針道是不會癌種植的。當然，關于針道內是否存在種植轉移仍存在一定的爭議，針道擴大切除不失為一個安全的方案。

選擇保留乳頭乳暈的皮下腺體切除+Ⅰ期假體植入手術。對于多發乳腺腫物，且腫物位于不同想象時，越來越多的患者愿意選擇乳腺微創手術。當術后病理證實其中某一病灶為癌性病灶時，需考慮癌性病灶所處的切除順序：若為最后一個切除，則可考慮局部擴大切除達到完整切除瘤腔。若為第一個切除的病灶為癌性，或非最后一個切除的病灶為癌性，二次手術時再選擇局部擴大切除就顯得不合理了。因二次手術不僅需要擴大切除癌性病灶，穿刺針道，還需切除有可能存在癌細胞種植的乳腺腺體。此時選擇保留乳頭乳暈的皮下腺體切除+Ⅰ期假體植入就顯得較為合理了。既可以在腫瘤學的基礎上保證安全足夠的切除范圍，又在美學上保證患者的外觀。值得注意的是，有時微創多發腫物切除時，可能會存在2個穿口，存在多個穿刺針道，或者在不除外有反復穿刺，可能有腫瘤種植的情況下，皮下腺體切除不失為更安全可靠的方法。我院有5例患者采用了此種手術方案，微創手術前均診斷為多發性乳腺腫物，其中4例患者腫物數目超過5個，最多一例患者乳腺內腫物數目達到12個。可見對于這類患者保留乳頭乳腺的皮下腺體切除是較為合適的手術方式。

選擇單純乳房切除術：在4例選擇單純乳房切除手術的患者中，3例為患者的自身意愿，放棄保留乳房的手術方式。1例為腫瘤位于乳頭下方，術中將乳頭乳暈下腺體擴切后送檢，均可見癌細胞，且前哨淋巴結冰凍亦為陽性，患者家屬決定放棄保乳，行改良根治術。故在患者自身已無保留乳房的意愿，或在保乳困難時，單純乳房切除（改良根治術）仍為最終的手術方案。

二次手術前的乳腺MR檢查：微創手術后的乳腺癌患者，在設計二次手術方案前，建議進一步接受乳腺核磁檢查。我院16例患者均接受了乳腺MR檢查。乳腺MR具有很高的軟組織分辨能力，通過動態增強對于乳腺癌，微小的乳腺癌具有較高的敏感性和準確率[5]。即使在術后的患者，乳腺腺體呈水腫狀態下，仍有1例患者觀察到術后腺體內仍存在部分殘留病灶未完整切除，2例發現新發病灶，均經術后經病理證實。故可見乳腺MR檢查對于幫助尋找是微小病灶，對二次手術有一定指導意義。

參考文獻

1 鐘才能.乳腺微小癌麥默通活檢56例分析[J].吉林醫學，2013，5（34）：2657-2658.

2 Kopans GB.The positive predictive value of mammography[J].Am J Roentgenol，1992，158（3）：521-526.

3 王明輝.Mammotome乳腺旋切系統治療乳腺多發良性腫瘤124例[J].中國現代普通外科進展，2013，2（16）：142-144.

4 廖寧.Mammotome乳房活檢系統臨床應用2794例報告[J].中國實用外科雜志，2009，3（29）：232-234.

5 阮正敏.乳腺癌的MRI和X線鉬靶攝影對照研究[J].中國現代普通外科進展，2007，10（6）：543-545.