甲狀腺結節患者196例術后病理分析及文獻復習

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.20.60

摘 要 目的：回顧性研究12年甲狀腺結節病理。方法：做甲狀腺結節手術196例，做回顧性病理分析。結果：男42例，女154例，其中結節性甲狀腺腫142例，甲狀腺瘤43例，甲狀腺癌9例，慢性淋巴性甲狀腺腫2例。結論：甲狀腺結節的病理診斷多樣，要注意甲狀腺癌和慢性淋巴性甲狀腺腫的存在。

關鍵詞 甲狀腺結節 病理 術后

Abstract Objective：To analysis thyroid nodules on clinicopathologic materials in the past 12 years.Method：196 patients with thyroid nodules underwent operations from 2000 to 2012 were analyzed retrospectively.Result：Male 42，female 154，nodular goiter 142，thyroid adenoma 43，thyroid carcinoma 9，Hashimoto's desease 2.Conclusion：thyroid nodules pathological type was various，Attention should be paid to the diagnosis of thyroid carcinoma and Hashimoto's desease in nodular goiter.

Key words Thyroid nodule；Pathology；Postop

甲狀腺結節是臨床常見病，一般不存在吞咽障礙、聲音嘶啞等特殊臨床癥狀，大多數患者是自檢或B超發現，B超發現甲狀腺結節在20%～75%[1]。2000～2012年做甲狀腺結節手術196例，將術后病理結果整理分析如下。

資料與方法

2000～2012年做甲狀腺結節手術196例，其中男42例，女154例，年齡15～75歲，發病時間4天～13年。

術前均做超聲和甲狀腺功能檢查，甲狀腺功能在正常范圍。患者行甲狀腺瘤切除、甲狀腺結節和部分甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術。

術后病理診斷：結節性甲狀腺腫142例，病理包括結節性甲狀腺腫19例，腺瘤樣結構或腺瘤形成48例，囊性變或囊腫形成62例，腺瘤樣結構+出血+囊性變7例，灶性淋巴性甲狀腺炎6例。甲狀腺瘤43例，病理包括腺瘤21例，嗜酸性腺瘤1例，濾泡性腺瘤14例，膠樣腺瘤5例，胎兒型2例。甲狀腺癌9例，其中濾泡乳頭癌1例，濾泡癌1例，乳頭癌7例。慢性淋巴性甲狀腺腫2例。

結 果

女性明顯多于男性，女：男3.7：1（154/42），結節性甲狀腺腫多于甲狀腺瘤，結節性甲狀腺腫：甲狀腺瘤3.3：1（142/43），甲狀腺癌4.6%（9/196），慢性淋巴性甲狀腺腫1%（2/196）。

討 論

性別與甲狀腺結節的發生和預后有很大關系。甲狀腺結節女性明顯多于男性，性別基因決定甲狀腺結節的發生，致癌基因的活化決定甲狀腺結節的良惡性。很多臨床研究和書籍都證實甲狀腺結節的發病率女性多于男性，有以性別進行研究發現在女性中肥胖組TSH濃度明顯高于非肥胖組，但是男性中兩組差異無統計學意義。但未提到TSH濃度與甲狀腺結節的關系[2]。有學者認為甲狀腺結節與女性性激素水平有關[3]，但甲狀腺惡性腫瘤發病率男性要高于女性。有研究比較不同性別各年齡段甲狀腺結節惡性率，除10歲以下及50～59歲年齡段無顯著差異外，其余年齡段男性顯著高于女性[4]。

甲狀腺結節的流行病學研究表明，在碘不足、碘過量地區都是甲狀腺結節高發區。從歷史發展來看，發病特點由克汀病和地方性甲狀腺腫向結節性甲狀腺腫轉變，可能與我國進行的碘干預有關。目前研究集中到碘過量所致甲狀腺疾病。中國醫科大學碘致甲狀腺疾病（IITD）課題組歷時兩年的前瞻性研究證實，碘超足量和碘過量分別使自身免疫甲狀腺炎發病率增高10倍和15倍，碘超足量地區非毒性甲狀腺結節發病率顯著高于缺碘地區[5]。丹麥學者、匈牙利學者等報告了他們有關碘過量危害的研究結果。國際防治碘缺乏權威組織的觀點發生了根本轉變。2001年，國際防治碘缺乏權威組織首次提出了評價碘營養狀態的流行病學標準。這個標準首次提出了碘過量的定義，即尿碘中位數超過300μg/L稱為碘過量。他們在解釋上述標準時指出：“總的來講，不應該鼓勵碘攝入量超過300μg/L，特別是在原來碘缺乏地區。因為碘過量可以導致對健康的不利影響，包括碘致甲狀腺功能亢進癥和自身免疫甲狀腺病”[6]。2004年國際防治碘缺乏理事會提出從消除碘缺乏轉變為維持持久的適量的碘營養水平。

甲狀腺結節有多種致病因素，包括除碘以外，吸煙、情緒應激、出生時體重過輕、藥物、感染等，也是危險因素，還應注意環境和遺傳的相互作用，比如放射可導致甲狀腺癌。1986年的前蘇聯切爾諾貝利核電站泄漏事件使當地在1996～2000年的甲狀腺癌發病率提高近4倍。有研究顯示吸煙增加甲狀腺結節的發病率，飲酒減少甲狀腺疾病的發生[7]。

結節性甲狀腺腫高于甲狀腺瘤，結節性甲狀腺腫與甲狀腺瘤的比例是一般（5～10）：1[8]。我院的病理結果結節性甲狀腺腫：甲狀腺瘤3.3：1（142/43）。結節性甲狀腺腫與甲狀腺瘤病理區別是：①結節性甲狀腺腫無完整包膜，甲狀腺瘤有完整包膜。②結節性甲狀腺腫一般是多發，伴有囊性變時容易誤診，甲狀腺瘤一般是單發。③結節性甲狀腺腫濾泡大小不一致，比一般濾泡要大，甲狀腺瘤濾泡較小，且均勻。④結節性甲狀腺腫周圍甲狀腺組織無壓迫現象，臨近的甲狀腺組織內與結節有相似改變；甲狀腺瘤周圍組織有壓迫現象，臨近甲狀腺組織屬正常結構[9]。理論上好鑒別，但臨床仍存在誤診率。有研究顯示結節性甲狀腺腫與甲狀腺瘤比，復檢之前3.3：1，復檢后4.3：1[10]。以上兩者鑒別有一定臨床意義，甲狀腺瘤一般為良性，結節性甲狀腺腫要注意一種特殊病變類型，即非典型增生。

結節性甲狀腺腫退行性變的結構組織學分為增生性、腫瘤性、膠體性、囊性和甲狀腺炎性，以囊變最為多見，其次為出血、纖維化和鈣化[11]。我院結節性甲狀腺腫囊性變43.7%（62/142）。組織學上的復雜表現沒有多大臨床意義，需要注意的是濾泡上皮的非典型增生，是癌前病變，因為病理能夠觀察到濾泡上皮由輕度到重度到非典型增生到癌變的過程[12]。要注意該類患者的隨訪。

良、惡性甲狀腺結節的臨床鑒別，多發性甲狀腺結節一般為良性，單個甲狀腺結節，傾向為惡性，有質硬、生長快、淋巴結腫大、喉返神經麻痹臨床表現時，高度懷疑惡性[13]。甲狀腺結節常用的檢查手段是超聲和甲狀腺功能，甲狀腺功能是為了鑒別毒性甲狀腺結節、或甲狀腺炎，超聲能夠查結節的數目、大小和位置，包括實性、囊性、囊實性，但不能區分良惡性，同樣同位素甲狀腺檢查同樣不能區分良惡性。還有一種是細針穿刺細胞學檢查（FNA），1980年以來，甲狀腺結節的細針穿刺細胞學檢查，已經成為了一種標準的檢查方法。其主要的適應癥是單發孤立可觸及的結節。但由于穿刺后病理缺乏正常組織形態，不同的研究有不同的準確率，準確率70%～97%[14]。還有粗針穿刺活檢（CNB），有效率達95%～100%，優于FNA[15～17]，但造成穿刺部位出血、暫時性喉返神經麻痹和局部疼痛幾率增大。近年來醫療三維超聲成像技術的發展，一項研究表明三維超聲成像下檢查的敏感性90%，特異性86%，準確性94%，細針穿刺組織活檢的敏感性92%，特異性94%，準確性96%。兩組敏感性、特異性、準確性等比較，差異不具有統計學意義[18]。此項無創技術有良好發展前景。隨著進一步研究和技術的成熟，有望取代穿刺細胞學的有創檢查。結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的幾率0～40%，平均8%[19]，也有報道11%[20]。甲狀腺癌乳頭狀和濾泡狀癌預后較好。

甲狀腺結節最常見的炎癥性疾病是橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、Reidel甲狀腺炎。起病隱匿而緩慢，常在無意間發現甲狀腺腫大、乏力等表現，少數患者可有局部不適甚至疼痛，可出現甲亢或甲減表現。查體：甲狀腺中等大小，多對稱，表面光滑，隨吞咽移動。甲功可能表現為正常。病理大體：甲狀腺常呈中度彌漫增大，可出現結節，質地堅實，表面蒼白，切面均勻分葉狀。鏡下：淋巴細胞、漿細胞浸潤，同時可有淋巴濾泡形成，甲腺濾泡破裂及纖維化。我院既有兩例病理診斷為淋巴細胞性甲狀腺腫（橋本氏甲狀腺炎）。占我院甲狀腺結節疾病1%（2/196），術前難于鑒別診斷。抗體陰性的橋本氏甲狀腺炎易誤診，可采用FNA或CNB明確診斷，沒有上述檢查時進行手術治療，需要做好術前病情告知，及術后可能的甲狀腺激素替代治療。

參考文獻

1 Tae HJ，Lim DJ，Baek KH，et al.diagnostic value of ultrasonography to distinguish between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules[J].Thyroid，2007，17（5）：461-466.

2 毛金媛，單忠艷，賴亞新，等.年齡和性別對肥胖與血清促甲狀腺激素相關性的影響研究[J].中國實用內科雜志，2011，10（6）：445-447.

3 張榮梅，杜麗萍，彭志海，等.多結節性甲狀腺腫的分子遺傳學研究進展[J].中華醫學遺傳學雜志，2000，17（5）：359-361.

4 馬永源.803例甲狀腺結節的病理類型與性別、年齡相關性的研究[J].臨床醫學，2002，8（9）：4-5.

5 Teng W，Shan Z，Teng X，et al.Effect of iodine intake on thyroid disease in China[J].N Engl J Med，2006，354（26）：2783-2793.

6 WHO，ICCIDD，UNICEF.Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination[G].Geneva：World health Organization，2001.

7 Knudsen N，Laurberg P，Perrild H，et al.Rsk factors for goiter and thyroid nodules[J].Thyroid，2002，12（10）：879-889.

8 呂志英，廖松林.414例甲狀腺病理活檢回顧性分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2000，13（1）：48.

9 李青，周曉軍，蘇敏.臨床病理學[M].北京：人民衛生出版社，2009：158.

10 劉楠楠，張繼紅，劉軍.結節性甲狀腺腫與甲狀腺瘤的臨床病理分析[J].中國地方病防治雜志，2008，23（2）：149.

11 Salabe GB.Pathogenesis of thyroid nodules：histological classification.[J].Biolmed Pharmacother，2001，55（1）：39-53.

12 呂英志，柳劍英，廖松林.結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的探討[J].中華普通外科雜志，2004，19（5）：298-300.

13 Mazzaferri EL.management of solitary thyroid nodule[J].N Engl J Med，1993，328：553-559.

14 Jiayu Zhang，Jian Wang.The diagnostic evaluation of fine needle aspiration cytology of thyroid and its clinical application[J].Chinese-German Journal of Clinical Oncology，2012，11（6）：317-319.

15 張奇東，林健彪，裴開宗，等.彩超引導下粗針穿刺活檢對甲狀腺腫塊診斷的臨床價值[J].廣東醫學院學報，2008，26（3）：291-292.

16 蔣嵐，朱建華，徐勇.甲狀腺粗針穿刺活檢臨床研究[J].瀘州醫學院學報，2005，28（3）：235-236.

17 張廣，邊學海，張純海.超聲引導下粗針組織活檢對甲狀腺結節診斷的意義[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（8）：815-817.

18 徐甫，肖仕琪，邱華文.三維超聲成像在甲狀腺復雜結節定性診斷的價值與細針穿刺組織活檢對比[J].中國醫療前沿，2012，7（11）：62-63.

19 蓋寶東，鄭澤霖，張德恒，等.169例結節性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2004，11（6）：496-497.

20 Cerci C，Cerci SS，Eroglu E，et al.Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goite[J].J postgrad Med，2007，53（3）：157-160.