下肢動脈硬化閉塞癥治療趨勢與思考

【摘要】 隨著對下肢動脈硬化閉塞癥的不斷深入研究和治療技術的不斷更新發展，介入治療已經逐步取代了傳統的外科治療，成為治療該疾病的主要方法。近年來，隨著藥物支架和長球囊廣泛的應用于臨床，治療效果顯著提高，內膜下成形術以及多種新的技術和器械問世并應用，明顯提高了長段閉塞性病變開通率。本文就對該疾病臨床特征、臨床檢查方法、TASCⅡ分型、介入治療技術以及治療的策略等方面進行細致的闡述，為臨床治療該疾病提供相關的參考依據。

【關鍵詞】 下肢； 動脈硬化閉塞癥； 介入治療； 趨勢

下肢動脈硬化閉塞癥主要是由于下肢動脈發生粥樣硬化進而累及下肢動脈狹窄甚至閉塞，出現不同程度的缺血性疾病。其不是一種單純性疾病，是全身性動脈粥樣硬化在患者肢體的局部表現，常伴有腦動脈病變和冠狀動脈硬化性心臟病[1]。由此，對該疾病患者的治療過程中，不僅僅注重下肢血管的病變情況，更要注重全身性伴隨癥的診治。傳統的外科手術治療方案具有創傷性大、并發癥多且嚴重等眾多劣勢，已經不能滿足現代患者對醫療服務的需求。由此，介入治療應運而生，在臨床上廣泛的應用，國內外將支架置入術和動脈血管成形術作為臨床治療下肢動脈硬化閉塞癥的主要救治方法[2-3]。

1 臨床特征

下肢動脈硬化閉塞癥的臨床癥狀及體征和病變的部位有著密切的關系，同時和病變的范圍以及側支建立情況有著一定的關系[4]。股淺動脈病變的最典型臨床變現為小腿跛行，主髂動脈狹窄患者則表現為大腿和臀部跛行。臨床初步診斷主要通過觸診患者股、腘、足背等部位的動脈，當動脈狹窄或者閉塞時可聞及血管雜音。當動脈狹窄患者形成急性血栓或者血栓栓塞時，表現為肢體急性缺血“5P”征即疼痛、無脈、蒼白、運動障礙、感覺異常[5-6]。

2 臨床常用的檢查技術概述

傳統診斷的方法主要為術前DSA檢查，其為一種創傷性診斷方法，一度成為臨床診斷動脈疾病的“金標準”，但是檢查限制條件相對較多，目前主要應用于介入治療過程中對病變部位相關情況的定性，作為術中選擇支架還是球囊的重要依據，引導血管介入操作[7-8]。隨著影像學檢查技術不斷研究更新，眾多的無創檢查方法已經廣泛應用于臨床診斷，ABI即踝肱指數簡單有效且易重復等優勢受到廣發的醫師和患者的認可。彩超既能對患者血流動力學功能進行精準定位還能提供形態定性的數據，常用術后隨訪過程中，該項檢查對操作者的技能要求極高。MRA是一種目前常用的無創外周動脈疾病影像學檢查方法，診斷的特異性和敏感性極高，不需要應用造影劑，對于腎功不全患者診斷具有極大的優勢，但是其對患者的病情診斷不精準，結果往往偏高。CTA作為一種無創檢查方法，其使用造影劑會影響檢查圖像的質量。ABI即踝肱指數簡單有效且易重復等優勢受到廣泛醫師和患者的認可。ABI即踝部收縮壓和臂部收縮壓之比，可以明確的反映患者下肢動脈硬化閉塞癥的嚴重程度，正常值：1.0～1.3，<0.90則有診斷價值[9-10]。下肢缺血嚴重程度判斷標準[11]：輕度（0.70～0.90）、中度（0.40～0.70）、重度（<0.40）。

3 臨床分型

3.1 解剖分型 臨床解剖分型主要依據患者病變累及的范圍進行分型[12]，其中Ⅰ型為主-髂動脈：累及髂總動脈以及腹主動脈分叉段，發病率約為10%，臨床主要表現為Leriche綜合征即間歇性跛行以及性功能障礙；Ⅱ型為主-髂-股動脈型：病變廣泛累及髂動脈、腹主動脈、股動脈近段，腘動脈以及遠側的動脈無狹窄或者阻塞，發病率約為25%；Ⅲ型：患者腹主動脈末端病變且伴有小腿動脈以及股、腘動脈病變，多平面狹窄或者閉塞，患者病情進展較快，伴有嚴重的缺血癥狀，發病率約為65%。

3.2 TASCⅡ分型 目前國際上TASCⅡ分型是在對下肢動脈硬化閉塞癥患者選擇治療方法的最規范最權威的指南性標準[13]。

4 介入治療患者指征

介入治療是目前公認下肢動脈硬化閉塞癥治療的最佳方式，但是不是每位患者均能采用介入方式進行治療，介入治療患者指征[14]：DSA證實患者病變的細致程度至少70%；患者表現為Fontaine分期Ⅱ以上的相關臨床癥狀；靜息跨狹窄壓差>10 mm Hg，患者側動脈直接注射100～200 μg硝酸甘油后跨狹窄壓差>10～20 mm Hg。

5 介入治療方法概述

5.1 合理選擇手術入路 患者進行介入治療手術成功且安全的必要條件即為對手術入路的合理選擇，入路的選擇以便于控制和操作為宜。髂動脈多選擇同側股動脈、單側髂動脈多選對側肱動脈或者股動脈，雙側則選擇肱動脈作為手術入路[15]。

5.2 動脈插管溶栓治療 血管介入治療的基礎方法為動脈插管溶栓，可以溶解繼發于動脈狹窄甚至閉塞部位的血栓，有助于開通病變部位，即使在進行溶栓治療后影像學檢查結果無明顯的改善，但是導絲極易通過病變部位。

5.3 開通閉塞段 手術成功的關鍵是有效地開通動脈閉塞段，臨床常采用多種方法聯合開通法進行。正側位雙向透視技術中導管和導絲配合以及使用“路徑圖”指引耐心將閉塞段開通；對于病變部位鈣化嚴重或者導絲導管開通較困難患者則選擇超聲消融或者其他的裝置進行輔助[16]，開通一條細小的“隧道”通路；對于長段閉塞患者，則選用內膜下成形術。

5.4 PTA PTA前，結合患者臨床檢查資料合理選擇球囊是最關鍵的步驟，其直徑和長度以稍長病變兩端的直徑或者大1 mm為最宜。擴張時，將球囊置于病變段的中心，如果球囊長度小于病變段長，則將其放置于狹窄段的一端，逐步移位過程中，每次操作前后均保證有部分重疊。對于動脈狹窄較嚴重患者，使用直徑較小的球囊進行擴張后再使用相宜球囊。近年來，冷凍球囊和藥物洗脫球囊血管成形術逐漸應用于臨床治療過程，極大程度的提高了PTA的治療效果[17]。

5.5 支架植入 目前自膨式和球囊擴張支架式應用最為廣泛的兩種支架，采用“Kissing”技術進行PTA以及支架植入治療雙側髂動脈閉塞累及腹主動脈遠端分叉患者，使用球囊對雙側進行同時擴張，釋放支架；對于膝下動脈PTA后對血流的內膜撕裂部位存在嚴重影響患者，則采用低壓長時間球囊擴張，能極大程度的改善。近年來，為了預防術后患者再次發生狹窄，有效地提高支架的通暢率，逐漸應用藥物洗脫支架（DES），相關研究結果顯示，DES術后狹窄發病率明顯低于裸支架[18]。

5.6 內膜下成形術 隨著Bolia首次關于內膜下成形術技術的報道后，使用專用的內膜下腔穿刺重回真腔系統如Outback導管、Pioneer導管，能有效地增加內膜下腔重入真腔的成功率，另外Frontrunner導管的廣泛應用也能有效地提高閉塞段的開通率[19]。

5.7 輔助機械應用 隨著介入治療的廣泛應用，對治療技術的不斷研究，目前主要應用于臨床的機械性裝置主要有激光血管成形術、機械性粥樣斑塊切除術、超聲消融術等。激光血管成形術主要是利用高能量激光將粥樣斑塊消融，對完全閉塞的血管在其腔內開辟一條隧道，再采用PTA或者支架植入進行治療，該技術目前成功率較低，術后并發癥多且嚴重，不能達到理想的治療目的，由此極少應用于臨床治療。機械性粥樣斑塊切除術在導絲導管技術的引導下衛星切割刀片進入血管腔后將動脈內膜粥樣硬化斑塊以機械切除的方式清除，主要的方式有Silverhawk系統Straub旋切系統，這些裝置可以獨立應用于臨床治療動脈狹窄，但是一般情況下聯合PTA或者支架植入進行治療，已達到提高血管遠期通暢率的效果。超聲消融主要是應用低頻率高能量的超聲根據患者不同組織進行選擇性的消融斑塊、血栓，開通閉塞血管，再配合PTA以及支架植入治療，能達到較好的療效[6]。

6 治療方法的選擇及相關療效分析

6.1 髂動脈病變 下肢動脈硬化閉塞癥約有1/3患者會影響其主髂段血管，經典治療方案選擇認為TASC分型為A/B型患者宜用介入治療，C/D型患者宜采用外科搭橋術治療。隨著PTA以及支架植入治療方式在臨床廣泛的應用，其已經成為治療髂動脈病變的最佳的治療手段，常作為首選的治療方案。Sharafuddin研究報道[20]：治療成功率高達94%，隨訪期間再狹窄9例，其中8例患者經過介入治療后解除，1例患者由于主動脈閉塞轉型主雙股動脈旁路術，4年一期以及輔助一期通暢率為81%和94%。

6.2 股腘動脈長段閉塞性病變 該類患者傳統治療方式主要是外科旁路術治療，隨著介入治療的應用，其具有微創的優勢，目前眾多學者均認為對于外科治療風險高、高齡患者首選治療方式為介入治療即PTA聯合支架植入。但是由于股腘動脈段具有特殊生物學因素，目前已經有支架破裂的相關報道，由此，部分學者建議在股腘動脈段慎用支架[21]。

6.3 膝下動脈 傳統的外科手術治療方案已逐漸被PTA取代，膝下動脈病變PTA能有效地緩解患者靜息痛，早期促進潰瘍的愈合進而保存肢體。但是該術治療遠期通暢率僅僅作為第二治療目的，術后再狹窄率較高，但是其也是一個漸變的過程，隨著狹窄的形成，側支循環也成功建立，肢體保存率大于血管通暢率是治療成功的關鍵。Dorros等研究報道脛腓動脈成形術治療肢體缺血嚴重患者為期5年隨訪結果顯示，隨訪284例患者中有效率高達95%，肢體保存率為91%。

綜上所述，下肢動脈硬化閉塞癥是一種比較復雜的疾病，在治療方案的選擇中要依據患者的病變部位、形態以及其全身狀況尤其是心、腦、腎等重要臟器的功能個性化選擇科學合理的治療方式。介入治療微創且療效確切，術后并發癥少得到廣大醫師和患者的認可，眾多學者認為，介入治療將作為本世紀治療下肢動脈硬化閉塞主要的研究熱點，也是治療該疾病的首選方式。

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（收稿日期：2013-03-06） （本文編輯：歐麗）