經口直接膽道內鏡直視下活檢對膽管惡性腫瘤的診斷價值初探

【摘要】 目的：探討通過經口直接膽道內鏡直視下活檢對膽管惡性腫瘤組織細胞學診斷的有效性和安全性。方法：11例臨床或手術證實膽管惡性腫瘤患者利用超細的經鼻內鏡在乳頭開口擴大后經口經乳頭插入膽管直至病變處，結合黏膜染色及FICE觀察病灶并直視下活檢，統計活檢陽性率、并發癥發生率，并對操作方法進行總結。結果：所有11例經鼻內鏡均成功插入膽管，活檢標本能滿足組織細胞學檢查需要，活檢敏感性91%，結合內鏡下表現則達到100%，特異性100%。無嚴重并發癥發生。結論：經口直接膽道內鏡直視下活檢對膽管惡性腫瘤的組織細胞學檢查有效而安全，但操作較復雜。

【關鍵詞】 直接膽道內鏡； 惡性腫瘤； 膽管； 組織細胞學

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.042

膽管惡性腫瘤的診斷主要依靠ERCP或MRCP等影像學檢查，但獲得組織細胞學依據以對病變定性并確定進一步治療方法一直是困擾臨床工作的難點，目前雖然對膽汁脫落細胞學檢查、膽管細胞刷檢、經PTCD或ERCP通路活檢三種技術在方法上有所改進，但總體上仍然陽性率低、特異性差[1]。筆者利用直接膽道內鏡技術（direct cholangioscope， DC）進行膽道直視下活檢，結果陽性率和特異性均高于刷檢和膽汁脫落細胞等常規組織細胞學檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月7日-2012年9月31日因黃疸經US、CT或MRCP等檢查提示膽管惡性梗阻9例進行了DC，另有2例因膽管取石后DC檢查發現膽總管黏膜粗糙，FICE下有異常血管而活檢。此11例中男9例、女2例，年齡54～86歲，平均63.3歲。病變位于膽管上1/3至肝門者6例，中1/3者1例，下1/3至乳頭者2例。其中3例進行手術，其他8例臨床發展均證實診斷，

1.2 使用器械 日本Fujinon公司十二指腸鏡（ED-450XT）和經鼻內鏡（EG-530N）；德國 ERBE6公司高頻電發生器（VIO 300S）；德國FLEX公司乳頭切開刀、膽道導絲（0.035“和0.022”）、美國BOSTON公司膽道逐級擴張球囊（擴張直徑12-15mm）。

1.3 方法 乳頭開口及膽管預處理：術前準備同普通ERCP，插入十二指腸鏡到達降部后，切開刀插入乳頭，X線證實導絲進入膽總管并保留導絲并造影確定病變部位及長度，先作乳頭小切開，再用球囊擴張至12 mm（3 ptm，1～3 min），隨后在X線監視下同樣方法擴張膽管狹窄處。

DC檢查：退出十二指腸鏡，經口插入經鼻內鏡，到達乳頭開口時，先通過內鏡活檢孔插入導絲至膽管，沿導絲置入鼻膽管，再將內鏡循鼻膽管插入，越過開口后左旋并后撤內鏡使其前端進入膽管達到病變處。

活檢：經鼻內鏡到達狹窄部時盡量越過病變處在近端活檢，可在靛因脂染色及FICE指導下對黏膜顆粒或結節感明顯，或有異常微血管處直視下1-2點活檢。活檢后觀察數分鐘，少量滲血無需處理，如持續不止可直視下用冰鹽水去甲腎上腺素沖洗至出血停止。

2 結果

所有11例經鼻內鏡均成功插入膽管，內鏡下表現為膽管狹窄、黏膜結節樣或顆粒感、易出血及異常血管。活檢標本均能滿足組織細胞學檢查，其中腺癌7例（高分化腺癌3、中分化腺癌1、低分化腺癌2，不能分型1）、重度不典型增生2例、中度不典型增生1例、慢性炎癥1例。活檢敏感性91%，結合內鏡下表現則達到100%，特異性100%。1例術后6 h發燒38.5 ℃以上，經抗生素和物理降溫緩解，無急性胰腺炎、出血、穿孔和敗血癥等嚴重并發癥發生。

3 討論

膽管惡性腫瘤的定性診斷一直是困擾眾多臨床醫師的難題，目前主要依賴于影像學，包括CT及膽管成像（MRCP、ERCP或PTC），而對于占位效應不明確的病例，影像學診斷依舊困難，如肝門部膽管膽管狹窄可以是膽管癌或硬化性膽管炎所致，而遠端膽管狹窄也可以由膽管癌或慢性胰腺炎引起。ERCP直接膽道造影的同時，進行膽管組織的取樣，是明確診斷的重要途徑，遺憾的是，目前各種技術手段對于診斷的特異度雖好，但敏感度低，僅為20%～60%[2]。收集膽道內膽汁進行細胞學檢測是一項古老而簡便易行的手段，其特異度高，但敏感度差異較大，通常只在其他手段無法實現的情況下才考慮使用。細胞刷檢由于技術簡便、操作相對安全，現已成為ERCP中進行膽管病變取樣的最主要手段。盡管細胞刷的特異性高，但是診斷敏感度僅為10%～50%[3-4]，細胞獲取量不足是敏感度低下的主要原因[5-6]。理論上，膽管內活檢可以獲得更多、更深部的病變組織。自從20世紀80年代開始嘗試在ERCP操作中進行膽管內活檢以來，隨著內鏡與配件的發展，這一技術得到了廣泛應用。研究顯示，膽管內活檢對腫瘤診斷的敏感度為43%～65%，特異度為97%～100%[7]。因其存在膽管內活檢操作時間長、技術難度高，并且有嚴重膽道出血及穿孔的風險，導致臨床應用受到限制[8]。由于解剖部位特殊，通常膽管標本的獲取是在透視下而不是內鏡直視下進行，導致標本中病變細胞數量的不足是導致假陰性結果的主要原因[9-10]。如膽管樹近端的病變、病變部位的潰瘍或局部纖維化、上皮下的腫瘤或膽管外壓性的腫瘤常常出現標本量不足，分化較好的腺癌更容易出現假陰性結果。腫瘤直徑大于1 cm、狹窄段長度超過1 cm以及膽管遠端的病變往往容易得到陽性結果[5-6]。通過子母鏡或PTCD將膽道鏡插入膽管直視下活檢可克服傳統活檢的不足，有望獲得滿意的組織標本，結合膽管異常血管，診斷敏感性和特異性達到96% [11-12]。近年來有學者報道利用超細內鏡通過預處理后的乳頭開口插入到膽管內，用于膽總管結石的取石及碎石治療[13]。筆者應用該技術于膽管惡性狹窄的直視下活檢，結合內鏡下表現，其敏感性和特異性優于刷檢和經ERCP活檢，與子母鏡下活檢相似。所獲得的標本也能滿足組織細胞學檢查。而且不需要經PTCD通道的創傷，也避免了子母鏡易損壞、操作技術復雜等缺點。在直視下對病變明顯處用小活檢鉗鉗取組織1～2塊，即可保證活檢準確性，又減少出血幾率。

為使經鼻內鏡進入膽總管進行診治，必須將乳頭開口擴大，森昭宇在進行DC時，將乳頭開口切開6～10 mm。筆者在應用中發現即使切口達10 mm，內鏡通過乳頭開口仍然比較困難，尤其對未麻醉患者，痛苦感十分明顯甚至難以配合。因此本文采用小切開后12 mm球囊擴張，未發生出血、穿孔、急性胰腺炎等并發癥，內鏡通過較為順利。隨即對膽道狹窄處也擴張，使內鏡同樣容易通過達到病變口側段，保證內鏡觀察視野和活檢部位準確。

利用DC技術對膽管惡性腫瘤進行直視下活檢，取得了較高的特異性和敏感性，也未發生嚴重并發癥，但應用時間短、納入病例數少，因此本文也僅僅提供了一種新的膽管取材方式。該技術尚不成熟為現存的主要問題，操作有一定難度，需要多次更換內鏡，耗時較長，尚有待于進一步總結經驗，完善技術細節。

參考文獻

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（收稿日期：2012-12-04） （本文編輯：陳丹云）

*基金項目：蘭州市自然科學基金資助項目（編號：2011-01-14）

①蘭州市第一人民醫院 甘肅 蘭州 730050

通訊作者：張其勇