后側(cè)入路雙重建鋼板治療成人肱骨下段骨折

【摘要】 目的：探討后側(cè)入路雙重建鋼板治療成人肱骨下段骨折的臨床療效。方法：2009年5月-2012年2月，本科采用后側(cè)入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨下段骨折22例，觀(guān)察其治療效果。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為8～21個(gè)月（平均14.5個(gè)月），骨折均骨性愈合。療效評(píng)定，優(yōu)13例，良7例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。結(jié)論：后側(cè)入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨下段骨折，較好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，療效確切，是一種安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 重建鋼板； 內(nèi)固定； 肱骨下段； 骨折

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.059

肱骨下段骨折是指自肱骨中段以下至肱骨髁上2 cm之間的骨折，多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、長(zhǎng)螺旋形及粉碎性，極不穩(wěn)定，通過(guò)手法復(fù)位，石膏或夾板固定，可因附著于肱骨干肌肉的牽拉作用，而使折端產(chǎn)生不同程度的移位和重疊畸形，保守治療無(wú)法早期活動(dòng)，且肱骨干中下1/3的骨折容易合并橈神經(jīng)損傷，手術(shù)治療是目前的主要趨勢(shì)，恢復(fù)時(shí)間短[1]。2009年5月-2012年2月筆者采用后側(cè)入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨下段骨折22例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例成人肱骨下段骨折患者，男15例，女7例，年齡18～66歲，平均42.5歲；左側(cè)8例，右側(cè)14例。受傷原因：摔傷10例，車(chē)禍傷7例，重物砸傷2例，機(jī)器絞傷3例。新鮮骨折19例，陳舊性骨折3例。按AO/ASIF分型：B型10例，C型12例。開(kāi)放性骨折4例，Gustilo分型Ⅰ型3例，Ⅱ型1例。其中伴有原發(fā)性橈神經(jīng)損傷3例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，肋骨骨折1例，骨盆骨折1例。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或全麻，患者健側(cè)臥位，患肢屈肘90°置于上臂支撐架上。以骨折部位為中心做上臂下段后側(cè)正中縱形切口，顯露肱三頭肌并縱形切開(kāi)其筋膜，鈍性分離肱三頭肌外側(cè)頭和長(zhǎng)頭及向下切開(kāi)其共同肌腱，向兩側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)深層的肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭及骨膜，由下向上骨膜下剝離該肌及橈神經(jīng)。顯露骨折部位，清除骨塊間瘀血塊及軟組織。直視下骨折塊復(fù)位并臨時(shí)維持骨折位置。選擇兩塊長(zhǎng)度適宜的重建鋼板，塑形后分別固定于肱骨下段的后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，兩塊鋼板盡可能呈90°放置。對(duì)陳舊性骨折骨不連者，清除骨折斷端瘢痕組織及硬化骨，直至正常的骨組織，復(fù)位骨折，取自體髂骨植骨，再用雙重建鋼板內(nèi)固定。伴有橈神經(jīng)損傷則同時(shí)予以探查。被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查骨折端固定后的牢固性。嚴(yán)密止血，放置引流管負(fù)壓引流，逐層縫合，適度加壓包扎。術(shù)后前臂吊帶懸吊患肢2～3周。抬高患肢30°，酌情使用脫水消腫藥物。引流量<30 ml/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后第2天開(kāi)始患肢肌肉收縮鍛煉及肩、腕、手指伸屈活動(dòng)。疼痛消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉。切口愈合后輔以中藥熏洗患肢，促進(jìn)功能恢復(fù)。根據(jù)骨折愈合情況決定進(jìn)一步加強(qiáng)患肢功能康復(fù)訓(xùn)練（典型病例見(jiàn)圖1、2）。

圖1 右肱骨下段骨折術(shù)前DR片（正側(cè)位）

圖2 右肱骨下段骨折雙重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后DR片（正側(cè)位）

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常或比健側(cè)差5°以?xún)?nèi)，無(wú)疼痛；良：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)較健側(cè)減少20°以?xún)?nèi)，無(wú)疼痛；可：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)保留45°，輕微疼痛；差：肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)小于45°，肘關(guān)節(jié)疼痛。

2 結(jié)果

本組22例患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間為8～21個(gè)月（平均14.5個(gè)月）。術(shù)后均無(wú)感染，切口愈合良好。骨折均骨性愈合，時(shí)間為3.5～6個(gè)月（平均4.2個(gè)月）。全部病例無(wú)醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及肘關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象。3例原發(fā)性橈神經(jīng)損傷患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)完整，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，8個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)，2例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折行手法復(fù)位、小夾板外固定，10周X片示骨折均骨性愈合。療效評(píng)定：優(yōu)13例，良7例，可2例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。

3 討論

3.1 成人肱骨下段骨折手術(shù)的必要性 解剖上，肱骨中下段由近似圓柱狀逐漸向扁、寬、薄的復(fù)雜形態(tài)發(fā)生改變，而且肱骨遠(yuǎn)端形成前傾的關(guān)節(jié)朝向，與尺橈骨近端形成肘關(guān)節(jié)，肱骨遠(yuǎn)端的這種復(fù)雜解剖使得涉及該部位的骨折難以處理[2]。肱骨下段骨折類(lèi)型常為斜形、螺旋形、粉碎形，骨折線(xiàn)常累及干骺端而形成低位肱骨干骨折，此外伴發(fā)橈神經(jīng)損傷及骨不連的概率較高，使得肱骨下段骨折的治療比較困難，保守治療復(fù)位差、失敗率較高且無(wú)法早期活動(dòng)，而手術(shù)治療可獲得良好的對(duì)位對(duì)線(xiàn)，恢復(fù)時(shí)間短，因此臨床多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療及功能鍛煉，以獲得良好的臨床療效[3]。內(nèi)固定的主要目的是獲得即刻的傷肢骨折端穩(wěn)定，使患者術(shù)后盡早進(jìn)行臨近關(guān)節(jié)功能鍛煉及上肢力量練習(xí)，與保守治療相比，內(nèi)固定在很大程度上能夠避免保守治療存在的固定時(shí)間較長(zhǎng)，生活質(zhì)量差，肩、肘關(guān)節(jié)容易僵硬，易出現(xiàn)肩手綜合征，可能畸形愈合出現(xiàn)功能障礙等問(wèn)題，當(dāng)然內(nèi)固定也存在著可能發(fā)生感染、血運(yùn)破壞導(dǎo)致骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷等情況，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、器械的改進(jìn)，上述切開(kāi)所造成的并發(fā)癥正逐步控制在可以接受的范圍[4]。

3.2 內(nèi)固定的選擇 理想的內(nèi)植物應(yīng)能夠提供生理負(fù)荷下足夠的穩(wěn)定性以及骨-內(nèi)植物界面在肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)不易發(fā)生改變，而且應(yīng)易于塑形以適用肱骨遠(yuǎn)端的解剖形變[5]。 臨床上有多種內(nèi)固定治療肱骨下段骨折的報(bào)道，動(dòng)力加壓鋼板寬厚，不能按肱骨下段背側(cè)解剖形態(tài)塑形，肱骨下段骨折常不能提供一個(gè)穩(wěn)定的固定條件，不能確保遠(yuǎn)折端有3枚以上螺釘?shù)挠行Ч潭ǎ瑹o(wú)法阻止骨折端的旋轉(zhuǎn)和應(yīng)力，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，骨折移位；單塊重建鋼板不能滿(mǎn)足肱骨下段雙柱結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)要求，骨折處界面不穩(wěn)定，內(nèi)固定不牢靠，固定效果較差，且抗旋轉(zhuǎn)作用差；“Y”形鋼板分叉角度固定，難以適應(yīng)肱骨下段后方骨骼形態(tài)，為單平面固定，不符合肱骨下段生物力學(xué)要求，易出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂；肱骨下段骨折常接近鷹嘴窩，髓內(nèi)釘無(wú)法在骨折遠(yuǎn)端保留足夠長(zhǎng)的釘體，遠(yuǎn)端鎖釘也過(guò)于靠近骨折線(xiàn)，使用髓內(nèi)釘?shù)男Ч膊缓茫浑殴沁h(yuǎn)端鎖定加壓接骨板系統(tǒng)有明顯固定優(yōu)勢(shì)，但該系統(tǒng)費(fèi)用較昂貴。Damron等的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)肱骨下1/3骨折患者應(yīng)用雙鋼板固定較后路單鋼板固定更牢固，即使是單塊鎖定鋼板，其優(yōu)勢(shì)也沒(méi)有雙鋼板大[3]。肱骨下段后方比較平坦，適合雙重建鋼板放置，重建鋼板可塑性強(qiáng)，可根據(jù)肱骨下段后方骨骼形態(tài)及骨折類(lèi)型進(jìn)行三維塑形，很好貼敷在肱骨下段后方骨面及內(nèi)外側(cè)柱上，且重建鋼板相對(duì)窄小，只需少許剝離骨膜就能滿(mǎn)足骨折復(fù)位固定要求，剝離范圍有限，對(duì)骨折端血運(yùn)影響小。本組22例成人肱骨下段骨折采用后側(cè)入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療，入路簡(jiǎn)單、安全，固定牢固可靠，達(dá)到生物力學(xué)的穩(wěn)定，便于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有利于患肢功能早期恢復(fù)，骨折均骨性愈合，本組優(yōu)良率達(dá)90.9%。

3.3 治療技術(shù)要點(diǎn) 患者健側(cè)臥位，患肢屈肘90°置于上臂支撐架上，上臂伸直，使肱骨下段骨折得到適當(dāng)復(fù)位，便于切口定位。采用肱骨下段后側(cè)入路，能得到良好的手術(shù)視野，方便骨折顯露及復(fù)位固定。肱三頭肌劈開(kāi)是在正中線(xiàn)進(jìn)行，且在肱骨遠(yuǎn)端1/3，均不影響肌肉的血運(yùn)和神經(jīng)支配[6]。術(shù)者應(yīng)熟悉橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的解剖走行，術(shù)中無(wú)需常規(guī)暴露或游離橈神經(jīng)和尺神經(jīng)，不會(huì)對(duì)橈神經(jīng)和尺神經(jīng)造成不良刺激；只需剝離肱骨下段后側(cè)骨膜，減少軟組織剝離，尤其是前內(nèi)側(cè)的骨膜及軟組織，避免造成肱骨中下段前內(nèi)側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)的滋養(yǎng)血管的醫(yī)源性損傷，減輕對(duì)肱骨下段血供破壞，減少骨不連及術(shù)后軟組織粘連。兩塊重建鋼板分別放置在肱骨下段后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)，兩塊鋼板盡可能呈90°放置，固定肱骨下段應(yīng)力復(fù)雜的過(guò)渡區(qū)域，并確保鋼板遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入鷹嘴窩和冠狀窩。兩塊鋼板在近折端不應(yīng)處于同一水平高度，防止鋼板頂端局部應(yīng)力集中[7]。對(duì)橫行骨折，骨折端加壓固定；斜行或螺旋形骨折，應(yīng)盡可能在骨折端使用拉力螺釘，并用鋼板保護(hù)；粉碎性骨折，采用間接復(fù)位技術(shù)和橋接技術(shù)，根據(jù)骨折的粉碎程度決定是否植骨，如有骨缺損，取自體髂骨植骨。放置鋼板時(shí)要確保鋼板近端沒(méi)有壓迫橈神經(jīng)。嚴(yán)密徹底止血，放置引流管負(fù)壓引流，適度加壓包扎，引流量<30 ml/d拔除引流管，避免血腫形成，有利于預(yù)防感染和骨化性肌炎的發(fā)生。術(shù)后前臂吊帶懸吊患肢2～3周，以利軟組織修復(fù)。抬高患肢30°，酌情使用脫水消腫藥物，以利消腫。

術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉已經(jīng)被公認(rèn)為成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[8]，本組患者術(shù)后第2天即行患肢肌肉收縮鍛煉及肩、腕、手指伸屈活動(dòng)；疼痛消失后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉；切口愈合后輔以中藥熏洗，活血化瘀，軟化瘢痕組織，以利患肢功能恢復(fù)；根據(jù)骨折愈合情況決定進(jìn)一步加強(qiáng)患肢功能康復(fù)訓(xùn)練。綜上所述，采用肱骨下段后側(cè)入路雙重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨下段骨折，入路簡(jiǎn)單、安全，固定牢固可靠，有利于患肢早期功能鍛煉，骨折愈合好，較好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，療效確切，是一種安全、有效的治療方法。

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（收稿日期：2012-12-07） （本文編輯：李靜）