深靜脈置管非計劃性拔管的分析

【摘要】 目的：探討深靜脈置管后非計劃性拔管的原因，并提出防治措施。方法：對2011年1月-2012年1月在本科行深靜脈置管的300例患者中發生的非計劃性拔管進行回顧性分析，重點分析其原因，及其防治的臨床措施。結果：300例患者中發生非計劃性拔管25例，發生率為8%。其中，導管堵塞10例，導管滑出8例，導管相關性感染5例，皮膚過敏2例。結論：深靜脈置管過程中及維護的任何一個環節不規范都有可能導致非計劃性拔管的發生，通過加強護理人員的培訓，嚴格執行操作規程，及時發現潛在因素，以及與患者及家屬的溝通交流等都可以降低非計劃性拔管的發生率。

【關鍵詞】 深靜脈置管； 非計劃性拔管； 防治措施

Analysis of Unplanned Extubation（UEX） in Deep Vein Catheterization/LIU Mei-ling，WANG Guo-fang.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：112-114

【Abstract】 Objective：To study the reasons of unplanned extubation （UEX） in deep vein catheterization and to develop control measures.Method：From January 2011 to January 2012，unplanned extubation in 300 cases of deep vein catheterization were retrospectively analyzed；its prevention and treatment were studied.Result：A total of 25 cases of which were extubated unplanned in 300 patients with the UEX incidence of 8.0%.Among which，10 cases with conduit clogging，8 cases with catheter sliding out，5 cases with catheter-related infection，2 cases with skin allergy.Conclusion：Irregular manipulation and maintenance may cause unplanned extubation to happen in deep vein catheterization.It will reduce the rate of unplanned extubation，such as strengthening train of nurses，strict manipulation，finding latency in time，communication with patients and their family.

【Key words】 Deep vein catheterization； Unplanned extubation（UEX）； Control measures

First-author’s address：The 264th Hospital of PLA， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.066

神經外科因疾病因素，為保證患者有效的治療及改善患者預后、提高患者的生存率，常留置深靜脈置管，但置管后容易發生非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）。UEX是管道護理管理中的一個嚴重并發癥，常給治療帶來很大影響，甚至發生死亡等嚴重不良后果，因而受到越來越多的臨床工作者的關注。本科自2011年1月以來，共進行鎖骨下深靜脈置管300例，現對其中發生非計劃性拔管患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 300例行深靜脈置管患者均為本科2011年1月-2012年1月住院患者，其中男180例，女120例，年齡40～84歲，平均（59.8±9.6）歲。

1.2 材料 采用醫用一次性靜脈穿刺包，由北京克格儀器有限公司生產。封管液統一采用生理鹽水。

1.3 深靜脈置管方法 采用Seldinger法穿刺，留置患者右鎖骨下靜脈，用3M透明敷貼粘貼并固定。

2 結果

300例深靜脈置管患者中共發生非計劃性拔管25例，拔管時間為置管后3～30 d。其中，發生導管堵塞10例（40.0%），導管滑出8例（32.0%），導管相關性感染5例（20.0%），皮膚過敏2例（8.0%）。

3 討論

深靜脈置管作為中心靜脈壓監測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養最有效的途徑之一，具有保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛等優點，在重癥患者治療中起著重要作用，目前已在臨床上得到廣泛應用[1]。UEX是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管自行拔除，其中也包括醫護人員操作不當所致的拔管[2]。據報道，意外拔管后重新置管的患者病死率可達25%[3]。分析神經外科深靜脈置管UEX的常見原因，采取適當防治措施，可有效避免醫療護理風險，保證患者生命安全。

3.1 原因分析 （1）患者因素：神經外科患者多有躁動、易激怒、意識不清等腦器質性疾病所引起的精神癥狀，容易發生UEX[4]。且住院需留置深靜脈置管患者大多為高齡[本組平均年齡（59.8±9.6）歲]，他們由于思想固執，容易情緒波動，對侵入性置管適應性差，較低齡患者更易發生UEX[5]。本研究中患者導管滑出8例中有5例系患者有精神癥狀而自行拔管。（2）導管因素：①導管堵塞是深靜脈置管最常見的并發癥之一。本研究中因導管堵塞發生非計劃性拔管占40%。引起導管堵塞的原因多種多樣，其中最主要的原因是血栓性堵塞[6]。此外還有藥物沉積、封管不當等。導管堵塞后纖維蛋白、血清蛋白等可在阻塞的導管內沉積，從而成為微生物良好的培養基，繼而發生血管內導管相關血流感染（CRBSI），感染率可高達2.6倍[7]。本組發生導管相關性感染5例，均出現置管后高熱，排除其他可能原因后，懷疑導管感染，予以提前拔管。拔管行導管細菌培養陽性。②部分患者在置入導管后對貼膜過敏，可導致接觸性皮炎的發生，出現皮疹，甚至范圍增大出現水泡，遂予以拔出導管。本組較少見。③由于貼膜固定不牢，縫線脫落而導致脫管。（3）醫護因素：①有學者認為更換體位、搬動患者操作時的不謹慎是UEX的主要原因[4]，本科尚未有由于此種原因而導致拔管患者。②年輕護士由于缺乏工作經驗，對UEX重視程度不夠[8]，在進行操作時未妥善固定好導管，或當導管扭曲、折疊、連接脫落等情況發生時未能及時發現。③對煩躁、嗜睡等有拔管傾向的高危患者，醫護未采取有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、位置過高或雙手未被包裹等都可使患者自行拔管。④有報道，醫護在醫療操作流程中忽視了與患者及家屬的溝通，導致患者缺乏對置管的自我防護意識，常因活動時不慎意外拔管[9]。

3.2 防治措施 （1）加強醫患的溝通與交流。溝通可以減輕患者對疾病的心理壓力，并能及時發現患者有無焦慮、煩躁等表現。通過交流，在置管前可以了解患者是否為過敏體質，同時可以進行置管前后、置管期間注意事項的宣教，指導患者主動參與到防范UEX的安全管理工作中來，并對拔管行為加以約束。（2）約束與鎮靜藥物結合應用。有研究表明，由于身體約束可使患者產生氣憤、易怒等情緒，從而導致意外拔管事件增加[10]。因此，對存在高危拔管行為患者，給予適當的肢體約束同時聯合使用鎮靜藥物，可以有效防止患者拔管[11]。（3）加強理論學習和技能培訓。①加強護理人員的無菌觀念，認真執行無菌操作，并且在穿刺部位用無菌透明貼膜覆蓋，以便于隨時觀察局部情況。②科學有效的固定置管，一定要等消毒完全待干后再貼上貼膜，并保持一定的緊張度；認真執行交接班，合理嚴格地進行維護；適時檢查導管是否固定在位，發現貼膜松動或有滲血時及時更換。③熟練掌握各種藥物的用藥知識和操作技能，合理安排輸液順序，并且熟練掌握正確的沖管和封管技術，可有效防止沉淀物堵塞導管。而一旦發現導管堵塞，切不可用力推注或沖管，否則會出現導管破裂或血栓脫落等不良后果，可先適當變換體位以除外導管有無扭曲或打折，其后可運用“負壓技術”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，成功率可達68%[12]。④對護理人員進行UEX相關知識培訓，了解發生UEX的緊急預案及處理流程，同時進行自我分析并討論原因及后果。

本研究說明，從深靜脈置管到維護的任何一個環節都有可能導致非計劃性拔管的發生。而發生非計劃性拔管后，不僅增加了患者的心理負擔，延長了患者的住院時間，增加了不必要的經濟負擔，而且還會增加穿刺相關風險，甚至延誤治療，給醫患糾紛留下隱患。筆者認為神經外科患者發生UEX的主要原因是患者自身、導管以及醫務人員等方面的因素，通過加強醫患交流，增強專業技能，嚴格執行操作規程，適時發現潛在因素等均可以有效防止UEX。

參考文獻

[1] McGee D C，Gould M K.Preventing complications of central venous catheterization[J].N Engl J Med，2003，348（12）：1123-1133.

[2] 陳愛萍，蔡虹.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（10）：934-935.

[3] Carrion M I，Aguso D，Marcos M，et al.End otracheal intubation，gastric tube and central venous catheter removal accident[J].World Medical Journal，2000，4（8）：9-12.

[4] Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J].Intensive Care Med，2004，30（7）：1348-1355.

[5] Krinsley J S，Barone J E.The drive to survive：Unplanned extubation in the ICU[J].Chest，2005，128（2）：560-566.

[6] 羅力斌，劉蕾.血液高粘滯綜合征的指標意義、影響因素及臨床對策[J].農墾醫學，2005，27（2）：103-105.

[7] Kuter D J.Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients[J].The Oncologist，2004，9（2）：207-216.

[8] Yeh S H，Lee L N，Ho T H，et al.Im plication of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J].Int J Nurs Stud，2004，41（3）：255-262.

[9] 錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析及護理預防[J].護理研究，2005，19（3）：480-481.

[10] Ayman K，Ron B，Claudio M.Unplanned extubation in the ICU：Impact on outcome and nursing workload [J].Annals of thoracic medicine，2006，15（1）： 71-75.

[11] Hofso K，Coyer F M.Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU：Contributing factors[J]. Intensive Crit Care Nurs，2007，16（1）： 12-13.

[12] Hoffer E K，Borsa J，Santulli P，et al.Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein catheters[J].Am J Roentgenol，1999，173（5）：1393-1398.

（收稿日期：2012-12-13） （本文編輯：陳丹云）

①中國人民解放軍第264醫院 山西 太原 030001

通訊作者：王國芳