mPCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制術(shù)后泌尿系感染提供依據(jù)。方法：對(duì)2010年7月-2012年11月行mPCNL術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行分析，以手術(shù)后是否發(fā)熱（>38.5 ℃）為因變量，進(jìn)行單因素及多因素的非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果：412例mPCNL患者中，術(shù)后發(fā)熱49例。單因素分析顯示，女性、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、鹿角型結(jié)石、結(jié)石殘留、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前腎造瘺、糖尿病與術(shù)后發(fā)熱有關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；多因素分析顯示，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時(shí)間、鹿角型結(jié)石、糖尿病是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為11.9%。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時(shí)間、鹿角型結(jié)石、糖尿病是mPCNL術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 發(fā)熱； 危險(xiǎn)因素； Logistic回歸

Multivariate Logistic Regression Analysis of Correlation Risk Factor for Post-operative Fever in mPCNL Patients/SHEN Jun.//Medical Innovation of China，2013，10（14）：124-126

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors for post-operative fever in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（mPCNL） patients to provide basis for prevention and treatment of urinary tract infection.Method：The clinical data of 412 mPCNL patients between July of 2010 and November of 2012 in our hospital were analysed.The dependent variables was post-operative fever（>38.5 ℃），The risk factors for post-operative fever of mPCNL were assessd using univariate and multivariate unconditional Logistic regression analyses.Result：Forty-nine（11.9%）patients had a post-operative fever.Univariate analysis showed that sex female，postive pre-operative medistream urine cultures，staghorn calculi，residual stones，a longer operative time，bleeding volume，pre-operative nephrostomy，diabetes were significant associated with post-operative fever（P<0.05）.Multivariate analysis showed that postive pre-operative medistream urine cultures，a longer operative time，staghorn calculi and diabetes were independently risk factors associated with an increased risk of post-operative fever（P<0.05）.Conclusion：Approximately 11.9% of mPCNL-treated patients developed fever in the post-operative period despite receiving antibiotic prophylaxis.Risk factors of post-mPCNL fever increased in the presence of a positive pre-operative medistream urine bacterial culture，operatve time，staghorn calculi and diabetes.

【Key words】 Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL）； Fever； Risk factor； Logistc regreeeion analyses

First-author’s address：Yuehua Hospital of Yueyang City，Yueyang 414014，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.073

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前是治療腎結(jié)石的首選方法，特別對(duì)于那些大的、復(fù)雜的腎結(jié)石，結(jié)石取盡率可達(dá)到90%以上[1-2]。然而，大約1/3的皮腎鏡取石術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)圍手術(shù)期的并發(fā)癥[3]，其中最常見的是繼發(fā)于泌尿系感染后的發(fā)熱，發(fā)生率大概為21%～39.8%[4-5]。雖然大部分的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者發(fā)熱是短暫的體溫升高，但0.3%～9.3%的患者會(huì)發(fā)展為危及生命的敗血癥。臨床上導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱與患者本身和手術(shù)相關(guān)的諸多因素有關(guān)。本研究回顧性分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）患者的相關(guān)臨床資料，對(duì)可能引起患者術(shù)后發(fā)熱（>38.5 ℃）的因素進(jìn)行分析，了解mPCNL術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制泌尿系感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年7月-2012年11月在筆者所在醫(yī)院行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的412例患者納入本研究對(duì)象。男226例，女186例，平均年齡（47.8±14.2）歲，腎結(jié)石199例，輸尿管上段結(jié)石213例，鹿角型結(jié)石61例，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性63例，術(shù)后發(fā)生發(fā)熱者11例，術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性349例，術(shù)后發(fā)生發(fā)熱者38例。一期腎造瘺術(shù)30例，手術(shù)時(shí)間（腎穿刺開始至留置腎造瘺管為止）（61±21.2）min，術(shù)后結(jié)石殘留者45例，輸血者21例，單通道取石380例，多通道取石32例，原發(fā)性高血壓患者43例，冠心病患者51例，糖尿病患者47例。所有病例術(shù)前均行泌尿系B超、KUB+IVU和CT等檢查確診?；颊呔贑形臂X光機(jī)引導(dǎo)下COOK 18G穿刺針進(jìn)行腎穿刺造瘺，建立F16-F18微造瘺通道，采用國產(chǎn)科瑞達(dá)鈥激光進(jìn)行碎石，術(shù)后均留置美國巴德公司生產(chǎn)的進(jìn)口F6/F7雙J管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。入選標(biāo)準(zhǔn)：mPCNL術(shù)后發(fā)熱，T>38.5 ℃；術(shù)前均行中段尿培養(yǎng)和預(yù)防性使用抗生素者；均為首次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腎臟或輸尿管手術(shù)史；術(shù)前有發(fā)熱；mPCNL中因各種原因中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；合并腫瘤、血液病、腎功能衰竭、心功能衰竭的患者。

1.2 方法 通過查閱病歷資料，收集10項(xiàng)可能對(duì)微創(chuàng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱有影響的相關(guān)因素如性別、年齡、術(shù)前中段尿培養(yǎng)、鹿角型結(jié)石、術(shù)前腎造瘺術(shù)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、通道數(shù)目、結(jié)石殘留等。以術(shù)后發(fā)熱大于38.5 ℃為因變量，將研究對(duì)象分為發(fā)熱組和無發(fā)熱組。其中發(fā)熱組49例，無發(fā)熱組363例。發(fā)熱（49/412）發(fā)生率11.89%。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素及多因素的非條件Logistic逐步回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Logistic回歸分析，以手術(shù)后是否發(fā)熱（體溫>38.5 ℃）為應(yīng)變量（Y：無=0，有=1），對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行量化，各自變量（研究指標(biāo)）賦值標(biāo)準(zhǔn)，見表1。將量化數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 mPCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素（自變量）賦值標(biāo)準(zhǔn)

參數(shù)項(xiàng)目量化值

X1性別男=1，女=2

X2年齡年齡值（以歲為單位）

X3術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性=1，陰性=2

X4鹿角型結(jié)石是=1，否=2

X5術(shù)前腎造瘺術(shù)是=1，否=2

X6手術(shù)時(shí)間小于60 min=1，60～90 min=2，90～120 min=3

X7術(shù)中出血量小于500 ml=1，大于500 ml=2

X8通道數(shù)目單通道=1，多通道=2

X9結(jié)石殘留是=1，否=2

X10糖尿病是=1，否=2

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 把與412例mPCNL患者術(shù)后發(fā)熱有關(guān)的相關(guān)因素應(yīng)用單因素的Logistic回歸模型做單因素分析，結(jié)果見表2。其中性別女性、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、鹿角型結(jié)石、結(jié)石殘留、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前腎造瘺、糖尿病的OR值均大于1，與mPCNL術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（P<0.05）。而年齡、出血量、通道數(shù)目與mPCNL術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)（P>0.05）。

表2 mPCNL術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)因素的Logistic回歸單因素分析

參數(shù)單因素分析

OR95%CIP值

性別1.521.14～2.360.035

年齡1.000.99～1.000.184

術(shù)前中段尿培養(yǎng)2.261.85～2.77<0.01

鹿角型結(jié)石1.881.56～2.28<0.01

術(shù)前腎造瘺術(shù)1.771.34～2.34<0.01

手術(shù)時(shí)間1.001.00～1.01<0.01

術(shù)中出血量1.710.86～3.380.125

通道數(shù)目1.321.11～2.360.054

結(jié)石殘留1.471.21～1.78<0.01

糖尿病1.281.0～1.630.041

2.2 多因素分析 利用表2的結(jié)果，將P值<0.05的自變量入選Logistic回歸模型，基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法向前逐步選擇自變量，進(jìn)行多因素逐步回歸分析，其中術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、鹿角型結(jié)石、手術(shù)時(shí)間和糖尿病對(duì)mPCNL術(shù)后發(fā)熱有顯著回歸效果而選人回歸方程，結(jié)果見表3。

表3 mPCNL術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)因素的Logistic回歸多因素分析

參數(shù)多因素分析

OR95%CIP值

性別0.900.72～1.140.376

年齡0.950.99～1.000.056

術(shù)前中段尿培養(yǎng)2.141.70～2.65<0.01

鹿角型結(jié)石1.601.29～1.98<0.01

術(shù)前腎造瘺術(shù)1.621.16～2.190.200

手術(shù)時(shí)間1.001.00～1.000.045

術(shù)中出血量1.681.12～2.260.203

通道數(shù)目1.250.99～1.990.248

結(jié)石殘留1.140.89～1.550.213

糖尿病1.361.02～1.890.024

3 討論

由于泌尿系感染而導(dǎo)致的發(fā)熱是皮腎鏡手術(shù)后最常見的一個(gè)并發(fā)癥，發(fā)生率為21%～39.8%左右[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，皮腎鏡手術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為11.98%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能與在進(jìn)行研究時(shí)對(duì)發(fā)熱的定義分界值（大于38 ℃或大于38.5 ℃）不一致以及對(duì)皮腎鏡手術(shù)后如何選擇合適時(shí)間評(píng)估發(fā)熱有關(guān)。Cadeddu J A的研究發(fā)現(xiàn)，在皮腎鏡手術(shù)中術(shù)后發(fā)熱體溫大于38 ℃和體溫大于38.5 ℃的患者的發(fā)生率分別為28.8%和16.7%[6]。Draga等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，皮腎鏡手術(shù)后的患者24 h內(nèi)發(fā)熱的發(fā)生率為39.8%，而24 h后發(fā)熱的發(fā)生率僅只有13.0%。研究中所有皮腎鏡手術(shù)的患者術(shù)前都預(yù)防性接受了抗生素治療，17.5%的術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者和10.9%的術(shù)前中段尿培養(yǎng)陰性的患者在術(shù)后發(fā)熱。研究表明，皮腎鏡術(shù)前預(yù)防性使用環(huán)丙沙星一周可以明顯降低尿膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。不過，本研究和其他學(xué)者的研究基本見解相似，預(yù)防性使用抗生素治療并不能消除皮腎鏡手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[5，8-9]，或許與使用了不恰當(dāng)?shù)目股鼗蛏夏蚵芳?xì)菌對(duì)抗生素耐藥有關(guān)。

雖然一些研究者批評(píng)用術(shù)前膀胱尿液細(xì)菌培養(yǎng)來預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)熱和相關(guān)的并發(fā)癥，但本文數(shù)據(jù)表明術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)增加，Aghdas和他的同事發(fā)現(xiàn)，陽性尿培養(yǎng)的患者與尿培養(yǎng)陰性的患者相比，PCNL術(shù)后發(fā)熱率增加[12]，本文結(jié)果與他們基本一致[10-11]?，F(xiàn)在的研究表明陽性尿培養(yǎng)的患者術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)依賴于他們尿液中的特定微生物，尿培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌的患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為9.7%～14.5%，尿培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌的患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為19.4%～23.8%。

研究中，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)了許多與皮腎鏡手術(shù)后發(fā)熱有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素?，F(xiàn)在的研究一致認(rèn)為鹿角型結(jié)石或尿酸結(jié)石與泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)歸因于尿素分解桿菌。鹿角型結(jié)石是泌尿系感染后發(fā)熱的一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，它可以增加皮腎鏡術(shù)后泌尿系感染發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)的60%[13]。由于糖尿患者患泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)無疑增加，糖尿患者是皮腎鏡手術(shù)后發(fā)熱的一個(gè)較大的風(fēng)險(xiǎn)因素。還有至少一個(gè)以前的研究表明腎造瘺管的使用與增加皮腎鏡手術(shù)后發(fā)熱60%的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[9-14]。然而這些原因不是很清楚，一些筆者認(rèn)為，術(shù)前腎造口術(shù)僅發(fā)生在一些復(fù)雜的患者中，不是直接導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的原因[9]。雖然被一些作者研究證實(shí)女性比男性更容易罹患泌尿系感染，但研究發(fā)現(xiàn)，性別與皮腎鏡手術(shù)后泌尿系感染發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。如果考慮到其他的因素，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間不是一個(gè)有意義的預(yù)測(cè)手術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

考慮到研究的局限性，單獨(dú)發(fā)熱不能作為SIRS的一個(gè)指標(biāo)。Rao等的研究發(fā)現(xiàn)，74%的皮腎鏡手術(shù)后發(fā)熱的患者中僅僅41%的患者有內(nèi)毒素血癥[15]。其他的研究者認(rèn)為皮腎鏡手術(shù)后短暫的發(fā)熱是由于手術(shù)對(duì)人體的反應(yīng)和對(duì)血腫吸收導(dǎo)致，而這些不能準(zhǔn)確地說明存在術(shù)后敗血癥。雖然在目前的研究中膀胱內(nèi)尿液被用來評(píng)估泌尿系感染，一些研究者認(rèn)為中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率要低于腎盂穿刺尿液和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率，膀胱內(nèi)尿液細(xì)菌培養(yǎng)在上尿路尿液和腎結(jié)石培養(yǎng)中不是一個(gè)好的預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。由于沒有可利用的與抗生素治療和發(fā)熱評(píng)估等的詳細(xì)資料，與此相關(guān)的這些因素中的參數(shù)沒有考慮在分析當(dāng)中，還有待于進(jìn)一步去研究。

研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)前預(yù)防性使用了抗生素預(yù)防泌尿系感染，但mPCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為11.89%。mPCNL術(shù)后低于38.5 ℃的發(fā)熱，考慮主要為手術(shù)反應(yīng)熱，高于38.5 ℃的發(fā)熱常有其特定的原因，如腎結(jié)石合并腎積膿、鹿角型結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石在碎石過程當(dāng)中，細(xì)菌和毒素被機(jī)體吸收、術(shù)后引流不暢、術(shù)中穿刺損傷腎臟集合系統(tǒng)導(dǎo)致尿外滲導(dǎo)致的細(xì)菌性感染及手術(shù)損傷鄰近臟器導(dǎo)致的各種感染等有關(guān)。術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時(shí)間、鹿角型結(jié)石、糖尿病是mPCNL術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，了解這些mPCNL術(shù)后發(fā)熱的高危因素，對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防泌尿系感染具有一定的指導(dǎo)作用。

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（收稿日期：2012-12-13） （本文編輯：李靜）