鼻內鏡手術應用于鼻息肉及鼻竇炎治療的效果及影響因素分析

【摘要】 目的：探討鼻內鏡手術（Endoscopic surgery，ESS）在治療鼻息肉和鼻竇炎中的效果及其影響因素。方法：通過對在本院行鼻內鏡手術治療的鼻息肉和鼻竇炎患者進行研究，分析其治療效果并分析其影響治療效果的因素。結果：按照治療效果的評定標準，176例達到治愈，23例達到好轉，總有效率為98.0%。而術后的并發癥主要集中在現眶周淤斑（2.46%）、出血（3.94%）、鼻腔粘連（1.97%）、上頜竇開口狹窄（1.97%），并發癥總發生率為10.34%。結論：ESS是治療鼻息肉和鼻竇炎的安全有效術式，但應選擇判斷手術適應證，進行正確的手術操作、規范的圍手術期治療是手術治療獲得良好療效的關鍵所在。

【關鍵詞】 鼻內鏡； 鼻竇炎； 鼻息肉； 療效； 因素

鼻竇炎及鼻息肉屬于耳鼻喉科疾病中的常見病，在治療方面，多選擇手術治療，因為傳統的手術方式具有復發率高、不能徹底清除病灶等特點，使其在臨床的使用受到不同程度的限制[1]。近年來，隨著醫療技術的發展，因為鼻內鏡手術（Endoscopic surgery，ESS）可完全清除病灶組織、并重建鼻腔-鼻竇正常生理功能[2]。因此，ESS技術已經成為慢性鼻竇炎及鼻息肉治療的首選術式，筆者應用ESS治療鼻息肉和鼻竇炎取得了理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年12月-2012年5月在本院經治的鼻息肉和鼻竇炎患者203例，其中男121例，女82例，年齡26～76歲，平均（46.4±12.9）歲，所有患者均符合有關的診斷標準[3]，分期和分型：173例屬于Ⅰ型（82例為一期，88例為二期，3例為三期）；27例為Ⅱ型（5例為一期，7例為二期，15例為三期）；3例為Ⅲ型。所有患者均常規行血常規、尿常規、血肝腎功、血生化、心電圖、胸透等輔助檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前均行鼻竇部的CT掃描。患者均于術前1周應用伯克納或雷諾考特治療，并地塞米松20 mg、止血敏于術前3 d開始靜脈應用，1次/d，每天行鼻腔清洗一次。麻醉方法為應用1%地卡因10 ml配少許腎上腺素按順序行局部浸潤麻醉，采用Messerldinger術式，自中鼻甲、鉤突及篩泡為標記，對于并發鼻息肉患者使用圈套器摘除息肉，沿著鉤突前部切口切除鉤突、篩泡，將前篩房病變組織清除，視具體情況擴大或開放額竇及上頜竇部位的開口，并將竇內病變組織清除。要預防操作可能對眶下壁視、神經管及鼻淚管造成的損傷。中鼻甲肥大阻擋中鼻道的引流，摘除其外側肥厚部分組織，保留內側黏膜，保證中鼻道暢通；稍外移與鼻中隔粘合的中鼻甲，保持嗅裂暢通；對并發上頜竇息肉患者，清理發生息肉樣變的黏膜、息肉組織；矯正偏曲鼻中隔[4]。

1.2.2 術后治療 術后采用高膨脹海綿對術腔進行填塞，靜滴抗生素、地塞米松及止血，口服鹽酸氨溴素，凡士林紗條于術后24～48 h抽完，抽完3 d后清理術腔并沖洗鼻腔，術后靜脈一般可用3～5 d，停靜脈注射后可改為口服抗生素、激素。病情較重者抗生素可以適當延長用藥時間。術后進行隨訪并定期進行術腔清洗，包括分泌物及肉芽的處理和粘連的分離等，至術腔黏膜完成上皮化。

1.3 療效評定標準 參考中華醫學會耳鼻咽喉科分會制定的《鼻內鏡手術療效評定標準（1997）》，將臨床療效分為三類：治愈，手術鼻腔上皮化，鼻竇口開放良好，無膿性分泌物或血腫；顯效，手術鼻腔上皮化，鼻竇口開放良好，有少量膿性分泌物或血腫不明顯；無效，手術鼻腔未見上皮化，鼻竇口開放不良或閉鎖，膿性分泌物或血腫與治療前無變化。

2 結果

按照治療效果的評定標準，176例達到治愈，23例達到顯效，4例為無效，總有效率為98.0%。術后并發癥方面，5例出現眶周淤斑，發生率為2.46%，有8例出血量超過200 ml，發生率為3.94%，鼻腔粘連及上頜竇開口狹窄各4例，發生率均為1.97%，并發癥總發生率為10.34%。

3 討論

鼻內鏡由于其微創性及便捷性，已經在鼻息肉和鼻竇炎治療中得到較廣泛應用[5-6]。在有關慢性鼻息肉和鼻竇炎的病因方面，其發生與很多因素有關，這就要求在手術之前要對病情做詳細的了解，做好充分的手術準備，才可以最大程度地提高有效率，并使并發癥的發生幾率降低。正確地分析病情，制定合理準確的治療方案。手術之前和患者進行必要的交流，使患者了解病情，對醫生產生足夠的信任，使其緊張情緒消除，并向患者降解術后隨訪的重要性，以便配合治療。術前根據患者的具體情況常規應用抗生素，并對過敏反應的患者行激素治療，以控制炎癥反應，使手術過程的出血量減少[7]。同時，術者自身的專業水平對手術效果的影響也是足夠重要的，技術及局部解剖不熟悉等都是影響治療效果的因素。

當前條件下，局麻依然是ESS主選的麻醉方式[8-9]。而對于合并高血壓或者病情較為復雜的患者可使用控制性降壓麻醉，既能夠降低術中出血量，對于手術操作也很有益處[10]。術前要常規進行查體，對于那些有明顯的鼻甲黏膜較嚴重水腫、息肉樣變或肥大者，在手術過程中均常規使用收斂劑，如果處理后仍然肥大者，可先行中鼻甲外側壁及前下緣黏膜切除術，既能夠避免術后鼻腔狹窄、中鼻甲移位及其與鼻腔外側壁發生粘連等情況的發生，又有利于術后度鼻腔清潔清理。研究發現，鼻中隔高位偏曲與患者鼻竇炎發生的相關性較高[11]。如何對病變的中鼻甲進行正確的處理是ESS的重要內容，這是由于中鼻甲對于術后鼻腔的形態的維持，清除病原菌及加速病變組織的愈合具有重要作用。按照傳統的手術方法，切除中鼻甲，雖然可以暫時緩解鼻塞的癥狀，但是術后會出現肉芽及息肉的增生，并使再次手術時缺乏解剖標記。為預防下鼻甲與鼻中隔發生粘連，應選擇合理的術式清除下鼻甲病變組織。同時，手術后及時清洗清潔及隨訪觀察為治療重要內容。整個ESS手術周期約為3～5個月，手術治療是第一階段，術后的隨訪對治療全局有重要影響[12-13]。在患者出院后每隔1～2周復查1次，及時分離粘連，并將術腔的血痂、肉芽、息肉等組織清除，直到術腔黏膜發生上皮化。對于那些不能及時復診或者術腔分泌物較多的患者，要常規使用激素、抗生素等藥物干預治療，可有效促進病變的康復，提高治愈率。

在本研究中，176例達到治愈，23例達到好轉，總有效率為98.0%。而術后的并發癥主要集中在現眶周淤斑（2.46%）、出血（3.94%）、鼻腔粘連（1.97%）、上頜竇開口狹窄（1.97%），并發癥總發生率為10.34%。結合已有的研究結果，筆者有理由認為，鼻內鏡是治療鼻息肉和鼻竇炎的安全有效的方法，準確的手術適應證的選擇、正確的手術操作、規范的圍手術期治療是手術治療獲得良好療效的關鍵所在。

參考文獻

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（收稿日期：2013-02-20） （本文編輯：連勝利）