替諾福韋酯在慢性乙型肝炎治療中的進展

【摘要】 慢性乙型肝炎是嚴重威脅人類健康的疾病，多種核苷（酸）類似物如拉米夫定、阿德福韋酯等長期廣泛應(yīng)用于抗乙型肝炎病毒感染，有效地抑制病毒復(fù)制，但隨著應(yīng)用時間延長，其較高的耐藥率也受到了廣泛的關(guān)注。替諾福韋酯2008年被批準用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療，并顯示了良好的療效。多項研究證實，替諾福韋酯在拉米夫定耐藥者及阿德福韋酯耐藥者均發(fā)揮了良好的抗病毒作用。

【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎； 替諾福韋酯； 拉米夫定； 阿德福韋酯； 耐藥； 治療

乙型肝炎病毒（HBV）感染是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題，在亞洲地區(qū)，感染率達到9%～12%，血清HBV DNA載量與肝硬化、肝癌的發(fā)病直接相關(guān)[1]。目前拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）已在臨床廣泛應(yīng)用且取得了良好的收益，但相關(guān)的耐藥問題也提出了新的考驗。我國《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）指出[2]，拉米夫定使用第1、2、3、4年病毒耐藥率分別為14%、38%、49%和66%。HBeAg陽性患者使用ADV治療1、2、3年耐藥率分別為0%、1.6%、3.1%。HBeAg陰性患者使用ADV治療5年，病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%；研究顯示ADV耐藥與rtN236T、rtA181V/T變異有關(guān)[3]。

替諾福韋酯（TDF）是第一個用于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染治療的核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI），2008年8月在Ⅲ期臨床實驗的基礎(chǔ)上，被美國食品和藥品管理局批準用于CHB的治療[4]。替諾福韋酯（TDF）作為抗HBV的一種新型藥物，在抑制HBV方面表現(xiàn)了良好的療效。現(xiàn)就TDF在作用機制、臨床療效（尤其在LAM/ADV耐藥者的療效）、不良反應(yīng)方面作一綜述。

1 作用機制

替諾福韋口服吸收差，通過添加兩個酯基轉(zhuǎn)換為替諾福韋酯后，腸道吸收顯著增加，在體外實驗中其療效提高約50倍。TDF以劑量300 mg/d口服生物利用度為25%，予高脂飲食后可升高[5]。TDF吸收后脫去酯基轉(zhuǎn)換成替諾福韋，以被動內(nèi)吞的形式進入細胞，在磷酸激酶作用下激活為活性二磷酸形式，與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競爭結(jié)合HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄酶，由于缺乏3’-OH，DNA鏈的延長被阻斷，從而抑制病毒復(fù)制[6]。TDF主要通過腎小球濾過和腎小管主動分泌排泄，服藥72 h后，70%～80%的藥物以原形隨尿液排出。基底膜外側(cè)的尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白將藥物運輸至近曲小管細胞，由頂膜轉(zhuǎn)運體MRP-4和MRP-2分泌至小管內(nèi)腔[7]。

2 臨床療效

TDF最初作為HIV感染者的抗病毒藥物應(yīng)用，在HIV+HBV合并感染者觀察到，TDF對HBV也有強大的抑制作用。2008年獲批準用于CHB的抗病毒治療。

2.1 TDF在LAM耐藥者的療效 Lada 等[8]的體外研究顯示，對LAM耐藥者，包括YMDD （酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序） 變異者，TDF仍有效地抑制病毒。Van Bmmel [9]等報道了108名CHB患者（93人曾應(yīng)用LAM治療，其中65人存在YMDD變異）采用TDF治療，隨訪數(shù)據(jù)顯示LAM經(jīng)治（既往曾應(yīng)用LAM治療）和YMDD變異均不影響TDF應(yīng)答。Kuo等[10]報道了9名LAM耐藥者加用TDF治療48周，HBV DNA平均下降4.5log10 copies/ml，且2人發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。Manns等[11]也證實了下述結(jié)論：70名患者LAM治療12周以上（其中10人存在YMDD變異）和571名初治者以2∶1隨機分組，分別予ADV和TDF治療。48周后，TDF組LMV經(jīng)治者和初治者ALT正常率（78%：74%），組織學(xué)改善率（80%：72%），血清HBV DNA不可測率（88%：86%）。隨后Manns等[12]又報道了51名初治者和375名LAM經(jīng)治者（其中10%存在LAM相關(guān)變異）予TDF治療96周，分別有84%和92%達到HBV DNA不可測<400 copies/ml。一項意向性治療分析[13]，初治組和LAM經(jīng)治組患者采用TDF治療96周后，兩組病毒不可測率無顯著差異。在LAM治療5年以上的患者中，TDF仍能持續(xù)抑制病毒[14]。上述研究均提示無論先前是否接受過LAM治療，TDF均可發(fā)揮良好的抗病毒活性。

2.2 TDF在ADV耐藥者的療效 TDF是一種無環(huán)核苷酸類似物，替諾福韋的酯性前體，在結(jié)構(gòu)上與ADV相似。Villet等[15]分別在體內(nèi)和體外對ADV耐藥株進行TDF敏感性試驗，TDF仍表現(xiàn)有良好的療效，但較野生株略有降低。Van Bmmel等[16]報道了20例LAM耐藥換用ADV治療仍療效欠佳者，采用TDF平均治療15個月后，僅1例病毒抑制欠佳，考慮與腎功能不全，TDF劑量減少有關(guān)；19例均達到HBV DNA不可測。治療48周后4例HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，1例 HBsAg轉(zhuǎn)陰。Tan等[17]報道了9名患者（其中5人在ADV治療期間出現(xiàn)了病毒學(xué)突破但并未檢測到ADV耐藥突變，4人ADV治療病毒學(xué)應(yīng)答欠佳）采用TDF治療3～15個月后，7人達到HBV DNA不可測。Berg等[18]報道了TDF治療起始存在ADV基因耐藥，經(jīng)TDF治療后其中7人實現(xiàn)HBV DNA不可測。Manns等[19]報道了160名患者（其中23%LAM經(jīng)治）ADV治療53周后HBV DNA仍可測，采用TDF治療24周后，59%ALT正常，77%HBV DNA不可測；至96周后，又有10%患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。Qi等[20]報道了ADV耐藥突變?nèi)鐁tN236T，rtA194T，rtA181V并未引起TDF敏感性明顯降低。

上述研究顯示，對ADV治療應(yīng)答欠佳者，TDF仍有良好的抗病毒活性，但也有研究認為ADV耐藥者對TDF也出現(xiàn)應(yīng)答遲鈍。Tan等[21]報道了16名患者用TDF治療期間已達HBV DNA已經(jīng)不可測，換用ADV出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。在不存在ADV耐藥的患者，換回TDF后，病毒抑制得以重建；然而，在ADV耐藥者換回TDF后應(yīng)答欠佳，這提示ADV與TDF可能存在交叉耐藥，同時檢測到包括ADV耐藥突變的HBV突變體在TDF治療期間仍持續(xù)存在。Van Bmmel F等[22]報道了3名ADV耐藥者換用TDF后，雖顯示了一定的病毒抑制，但均未獲得病毒學(xué)完全應(yīng)答，亦未阻止進一步的ADV相關(guān)性突變。

由于腎毒性是ADV高劑量的主要不良反應(yīng)，所以ADV的推薦劑量（10 mg/d）比TDF（300 mg/d）低30倍。多數(shù)學(xué)者認為[23]，兩者治療劑量的不同，是ADV應(yīng)答不佳和TDF呈現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答的主要原因。Del Poggio等[24]報道了低劑量TDF（75 mg/d）可能的療效。11例患者（其中6人病毒株為野生型，5人存在YMDD病毒變異），采用TDF 75 mg/d治療80周，10人HBV DNA不可測。然后7人轉(zhuǎn)入ADV 10 mg/d治療，其中3人出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。TDF低劑量使用有著實際的意義，如降低治療成本和腎功能不全患者的用藥安全等。

3 不良反應(yīng)

胃腸道癥狀是TDF最常見的副作用，發(fā)生率為11%，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉[25]等。在長期應(yīng)用TDF的HIV感染者，曾有骨密度減少和骨軟化癥的報道；但在HBV感染應(yīng)用TDF治療者，尚不明確骨密度檢測的必要性[26]。TDF經(jīng)腎排泄，對腎臟功能損傷的病例也頻見報道。對TDF腎毒性的關(guān)注最初起源于TDF與阿德福韋、西多夫定結(jié)構(gòu)的相似性，這兩種藥物引起腎功能損傷，原因與抑制線粒體DNA聚合酶，而減少線粒體DNA復(fù)制有關(guān)。但在用TDF培養(yǎng)的近端腎小管細胞中，只觀察到較少的線粒體DNA減少。此外，早期HIV感染者中在應(yīng)用TDF的隨機試驗并未顯示源于TDF的腎損傷。然而，病例報道、觀察研究、動物模型及細胞培養(yǎng)資料，都支持TDF存在近端腎小管損傷這一觀點[27]。兩份研究表明，在17%～22%TDF治療者存在近端腎小管功能障礙[28]。TDF相關(guān)性腎損傷如導(dǎo)致腎小管功能障礙、間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、范尼可綜合征等[29]。其尿液特點包括：糖尿、低分子蛋白如β2-微球蛋白增加、蛋白尿和尿酸、尿磷異常，伴磷酸鹽重吸收異常。此外，還常見伴有血尿酸和血磷降低，血清碳酸氫鹽減少[27]。持續(xù)腎損傷可加重腎小管細胞耗損，并最終導(dǎo)致腎小球濾過率降低和腎衰竭。TDF腎毒性的特點通常在停藥后改善，早期停藥，腎毒性是可逆的。Herlitz等隨訪研究[30]，急性腎損傷患者TDF停藥（20±26）個月后，大約50%患者腎功能完全恢復(fù)至基線水平，其他病人腎功能部分恢復(fù)，sCr平均峰值從（5.6±3.8）mg/dl下降到（1.5±0.3）mg/dl，一人需透析4個月。腎毒性的早期發(fā)現(xiàn)和TDF及時停藥，是避免腎小管不可逆性損傷的關(guān)鍵。因此建議TDF使用期間定期監(jiān)測，并根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率情況來調(diào)整藥物劑量。丙磺舒、阿昔洛韋等藥物與TDF轉(zhuǎn)運相關(guān)的MRP-4、MRP-2等轉(zhuǎn)運蛋白相互作用，導(dǎo)致TDF內(nèi)流增加、外流減少，引起細胞內(nèi)積聚，增加了腎毒性，應(yīng)避免同時使用[7]。

4 結(jié)論

包括LAM、ADV在內(nèi)的核苷（酸）類似物使乙肝病毒感染者獲益的同時，也存在著日益嚴峻的耐藥問題。因此臨床用藥迫切需要研制和推廣生物利用度高、抗病毒效力強且誘導(dǎo)變異率低的藥物。TDF作為一種新型的抗病毒藥物，2008年被美國食品與藥品管理局推薦為CHB治療的一線藥物之一。

TDF體內(nèi)過程的研究建議可通過高脂飲食等方式提高其生物利用度。TDF體外實驗表明可有效地抑制LAM耐藥病毒，臨床應(yīng)用也證實了一致的結(jié)論。TDF在LAM耐藥者體現(xiàn)了良好的抗病毒活性，其效力與初治者無顯著差異，可應(yīng)用于LAM經(jīng)治者的補救治療。而對于ADV耐藥者臨床應(yīng)用TDF的結(jié)論尚不完全一致，體內(nèi)與體外實驗均表明TDF在ADV耐藥株仍敏感性良好。對ADV應(yīng)答欠佳者，有學(xué)者認為TDF應(yīng)答良好；但也有學(xué)者認為，TDF也出現(xiàn)應(yīng)答欠佳。普遍的觀點是，對ADV耐藥者，TDF仍有良好的抗病毒活性，是ADV耐藥者補救治療的理想選擇，而是否達到與HBV野生株相似的抑制效果，仍存在爭議，需臨床進一步研究。

TDF的出現(xiàn)給CHB患者尤其是LAM耐藥者及ADV耐藥者提供了更多的選擇。大多數(shù)患者長期用藥耐受性良好，雖然早期HIV感染者應(yīng)用并未顯示明顯的腎毒性，但越來越多的資料支持其對腎臟功能的影響。損傷部位集中在腎近端小管，可導(dǎo)致急慢性腎功能衰竭。早期發(fā)現(xiàn)腎功能受損并停用TDF，腎功能多可完全或部分恢復(fù)，也有不可逆性腎損傷的報道。因此建議用藥期間定期監(jiān)測腎功能，并避免合用丙磺舒、阿昔洛韋等腎毒性藥物。有關(guān)長期用藥的療效和安全性尚在進一步研究，聯(lián)合用藥方案也需進一步探討。

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（收稿日期：2013-01-04） （本文編輯：連勝利）