不同方法治療先天性馬蹄內翻足的臨床研究

【摘要】 目的：探討先天性馬蹄內翻足（CCF）治療的新進展。方法：納入2009年11月-2011年2月本院治療的CCF患兒34例，其中，觀察組17例采用動態肌力平衡手術治療，對照組17例采用改良Ponseti方法治療。結果：全部患兒均隨訪2年以上。觀察組與對照組6月齡以下患兒治療優良率分別為93.7%、94.4%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；對于6個月～1歲的患兒，兩組治療優良率分別為100%、75.0%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后無感染、復發及并發癥發生。結論：改良Ponseti方法可作為6個月以內CCF患兒的首選治療方法，6個月～1歲的患兒應考慮使用肌平衡手術治療。

【關鍵詞】 先天性馬蹄內翻足； 改良Ponseti法； 肌力平衡術

先天性馬蹄內翻足（congenital clubfoot，CCF）是小兒骨科常見的一種先天性畸形，該病發病率約0.1%～0.3%，半數以上患兒為雙足發病，男多于女。CCF的治療一直以來都是矯形外科領域中一個具有挑戰性和爭議性的課題，Ponseti方法、肌力平衡術被認為治療該病的最有效方法之一[1]，而隨著近年來臨床醫學研究對CCF認識的進一步加深，在傳統治療方案的基礎上，先天性馬蹄內翻足治療也取得了新的進展，即改良ponseti方法、動態肌力平衡手術，且療效反饋理想。為進一步評價兩種新治療方式的臨床療效，筆者所在科針對不同方法治療CCF患兒的近遠期療效進行了平均2年的隨訪觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年11月-2011年2月筆者所在科收治的首次就診1歲以內CCF患兒34例50足，均存在踝與距下關節跖屈、跟骨內翻及前足內收畸形，無先天性運動系統畸形及手術史。34例患兒中，觀察組17例24足采用動態肌力平衡手術治療，其中男10例，女7例，6個月齡以下患兒11例，6個月～1年患兒6例；對照組17例26足采用改良Ponseti方法治療，其中男11例，女6例，6個月齡以下患兒12例，6個月～1年患兒5例。兩組患兒年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肌力平衡術 觀察組患兒均采用肌力動態平衡手術治療，具體步驟為：跟后弧形切口暴露跟腱“Z”型延長，方法為：顯露跟腱，跟骨附麗區、肌腹處各切開腱鞘1.5 cm長，跟腱跟骨附麗切斷內側1/2，近端切斷外側1/2，鈍性延長，板正踝關節至90°，保證肌腱重疊2～3 cm，未縫合跟腱，背屈達不到90°者可切斷跟骨結節前方起點的跖筋膜。第一楔骨部內側稍靠足背作小切口，切斷脛前肌止點，小腿下1/3前正中距踝關節5 cm處作1.5 cm長縱型切口，分離出脛前肌將遠端抽出；于第三跖骨部切口3 cm處鉆骨孔，經皮下隧道將脛前肌遠端固定于跖骨孔內、足底部。術后石膏夾板固定，屈膝4周后解放膝關節，再固定2周后拆除石膏，拔回定脛前肌鋼絲，于護理人員指導下逐漸練習關節活動和矯形鞋功能鍛煉。

1.2.2 改良Ponseti方法 對照組患兒采用改良Ponseti方法治療，治療步驟如下：（1）手法矯正：每周對患兒進行輕柔的手法矯形；（2）系列管型石膏固定：連續3次左右手法矯正后用長腿管型石膏固定患足于于旋后、外展、跖屈位，輕柔塑形，維持患足石膏固定每周更換1次，一般需5～10周石膏[2]。（3）經皮跟腱延長術：全部病例于手法矯正、連續石膏矯形后，均行經皮跟腱延長術以獲得足夠的跟腱長度，矯正后足的內翻、跖屈畸形。靜脈全麻下，取患肢伸膝位，足盡量背伸使跟取兩個七號針頭分別垂直插在跟腱止點上方及腱腹交界處的跟腱中央[3-4]。以針頭固定部位為界限，從左右側方經皮刺入橫切跟腱，切斷跟腱內側半和外側半，將足用力背伸，使切斷的跟腱滑動延長，推頂跟骨使周圍軟組織放松，矯正馬蹄，無菌敷料包扎，保持足背屈15°，足外展、小腿外旋70°，屈膝90°，長腿石膏固定3周。（4）佩戴足外展矯形支具：石膏拆除后按規范要求佩戴Dennis-Brown外展支具，24 h佩戴3個月，此后2～4年僅在睡眠時佩戴。

1.3 隨訪結果評價 參照Dimeglio分類標準[5]進行療效評價：5分以下為優，6～10分為良，11～15分為可，16～20分為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患兒均隨訪2年以上。其中，觀察組與對照組6個月齡以下患兒治療優良率分別為93.7%、94.4%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；對于6個月～1歲的患兒，兩組治療優良率分別為100%、75.0%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1、表2。術后無感染、復發及并發癥發生。

3 討論

先天性馬蹄內翻足是較常見的小兒發育性畸形。根據幼兒期CCF軟組織柔軟、發育迅速、骨骼柔韌的生理特點，早期治療常可獲得正常或接近正常的功能恢復，配合應用外展支具、矯形鞋等功能鍛煉，可使排列異常的跖跗骨能較快的在生長中逐步恢復到正常位置，矯正患足內翻、內收跖屈畸形[6]。

小兒先天性馬蹄內翻足的治療方法可分為兩種，即保守治療和手術治療。目前，保守治療以Ponseti法為最佳療法。Ponseti方法是美國愛荷華大學醫學院Ponseti醫生上世紀90年代末報道的先天性馬蹄內翻足早期保守治療方案[7]，包括早期手法矯正、矯形石膏固及經皮跟腱切斷術等步驟，經臨床驗證具有微創、操作簡便、成功率高、遠期并發癥少等優點，獲得了小兒矯形外科醫師的認可，并迅速在全球范圍廣泛開展，成為早期保守治療先天性馬蹄內翻足的首選辦法。而近年來采用的改良Ponseti方法將傳統的皮下跟腱切斷術替換為經皮跟腱延長術，在繼承經皮跟腱切斷術迅速矯正馬蹄畸形的優點的同時，因手術中未完全橫斷跟腱，還能夠更好地保持跟腱的連續性和張力，對完全矯正馬蹄畸形更加有利[8-9]。本文研究也證實，改良Ponseti方法治療CCF有確切療效，對6個月齡以下患兒的治療優良率高達94.4%，且術后無感染或復發癥狀發生。手術治療方面，國內最早是由陸裕樸教授改進并創立了足踝部的肌力動態平衡手術，主要通過外移內翻的脛前肌，加強外翻和背屈肌力來達到肌力的動態平衡。而目前國外采用的Turcor手術、Macay手術則主要是通過松解后內側、后外側軟骨組織達到矯形效果，并有報道發現以上兩種手術術后的遠期效果不佳，患者術后往往出現關節部位疼痛、腿部僵硬等嚴重并發癥[10]。本文資料觀察也提示，6個月齡以下患兒、6個月～1年患兒動態肌力平衡手術治療的優良率分別達到93.7%、100%，而Ponseti治療法因受限于患兒骨骼發育等因素的影響，一般患兒超過6個月大之后，其綜合療效明顯降低，治療優良率顯著低于肌力平衡術（P<0.05）。

綜上所述，改良Ponseti方法簡單，有效，可作為6個月內嬰幼兒CCF的首選治療方法，但6個月以上兒童應考慮使用肌力動態平衡手術治療。

參考文獻

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（收稿日期：2013-04-15） （本文編輯：連勝利）