108例中央性前置胎盤剖宮產的結局分析

【摘要】 目的：探討中央性前置胎盤相同孕周急診剖宮產與計劃剖宮產的妊娠結局，以指導孕期保健，改良母嬰預后。方法：選擇本院2003年1月-2010年12月8年間共收治的中央性前置胎盤患者108例，分孕周<34周、34～35+6周及≥36周統計，比較相同孕周急診剖宮產及計劃剖宮產兩組的產后出血量率、輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率情況。結果：相同孕周急診剖宮產與計劃剖宮產總的產后出血率比較（ 字2=3.234，P=0.072），輸血率比較（ 字2=6.547，P=0.011），子宮切除率比較（ 字2=5.340，P=0.021），新生兒窒息率比較（ 字2=10.586，P=0.001）。結論：相同孕周急診剖宮產與計劃剖宮產產后出血發生率無相關性，但輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率具有相關性。

【關鍵詞】 中央性前置胎盤； 產后出血； 子宮切除； 新生兒窒息

中央性前置胎盤能導致妊娠晚期出血，處理不及時，會直接影響母嬰的預后，甚至危及母兒的安全。其發病率國外報道為0.5%，國內報道為0.24%～1.57%[1]。2003年1月-2010年12月8年中筆者所在醫院共分娩31 019例，其中前置胎盤的產婦358例，占分娩總數的1.15%，中央性前置胎盤的產婦108例，占分娩總數的0.35%，占前置胎盤例數的30.17%，與國內報道的一致，現將治療情況及轉歸總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月-2010年12月8年中筆者所在醫院收治的中央性前置胎盤的產婦108例，年齡20～39歲，平均30.54歲，初產婦50例，占46.3%，經產婦58例，占53.7%。第一次妊娠21例，占19.44%，分娩方式全部為剖宮產分娩。其中1例為雙胎妊娠，其余病例均為單胎妊娠。無一例孕產婦死亡。

1.2 診斷標準 妊娠28周后，B超提示胎盤附著于子宮下段，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口[2]或剖宮產時發現子宮下段完全覆蓋宮頸內口。有6例術前B超診斷為部分性前置胎盤，術后確診為中央性前置胎盤。產后出血為產后24 h內陰道出血≥500 ml者[2]。新生兒窒息為分娩后1 min評分小于7分者。

1.3 方法 回顧分析2003年1月-2010年12月8年中筆者所在科收治的108例中央性前置胎盤患者，分急診剖宮產組及計劃剖宮產組兩組比較。每組均按<34周、34～35+6周、≥36周統計。急診入院即行剖宮產術或住院患者在安胎過程中大出血而行急診剖宮產術者為急診剖宮產組，入院后少量多次出血而計劃剖宮產或孕周36周后入院計劃剖宮產術者為計劃剖宮產組，比較兩組不同孕周剖宮產的產后出血率、輸血率、子宮切除率及新生兒窒息率的情況。

1.4 產后出血的統計方法 采用紗塊法、容積法及稱重法聯合統計。

1.5 輸血的指征 無論急診剖宮產及計劃剖宮產，術前預備紅細胞懸液，術中出血>1000 ml行輸血處理

1.6 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行統計學處理，所得數據采用 字2檢驗及Fisher’s 精確概率檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕周<34周11例，急診剖宮產8例，計劃剖宮產3例，34～35+6周36例，急診剖宮產12例，計劃剖宮產24例，≥

36周61例，其中急診剖宮產9例，計劃剖宮產52例。不同孕周的急診剖宮產總數為29例，計劃剖宮產總數為79例。三個時期的急診剖宮產率分別為72.7%、37.3%、26.1%

（ 字2=17.026，P<0.05）。

2.2 兩組不同孕周終止妊娠方式均為剖宮產，其產后出血、輸血、子宮切除及新生兒窒息情況見表1，其中<34周者無一例子宮切除。急診剖宮產組與計劃剖宮產組產后出血率比較（ 字2=3.234，P=0.072），輸血率比較（ 字2=6.547，P=0.011），子宮切除率比較（字2=5.340，P=0.021），新生兒窒息率比較（ 字2=10.586，P=0.001）。

3 討論

正常妊娠時胎盤附著在子宮體的底部、后壁、前壁或側壁；如妊娠28周后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤邊緣達到或覆蓋子宮內口，其位置低于先露部者稱為前置胎盤。臨床分為中央性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。單胎妊娠前置胎盤的發生率為2.8‰，雙胎妊娠前置胎盤的發生率為3.9‰，其圍產兒死亡率是正常妊娠的3～4倍。而胎盤下緣完全覆蓋宮內口者為完全性前置胎盤。目前認為，前置胎盤是產前出血的第一位原因和圍產期子宮切除的主要原因，而產科出血是孕產婦死亡的首位原因[3-4]。

中央性前置胎盤出血早、量多，是嚴重危及母兒安全的產科并發癥。如果處理不當，可造成母嬰的不良預后。孕28周后診斷為前置胎盤的孕婦，按高危妊娠管理，囑其注意休息，避免重體力活動，避免用腹壓，并保持大便通暢，如無產前出血，定期門診檢查，32周后每周產檢一次，出現產前出血者則收入院治療。孕34周前，考慮到新生兒的預后問題，盡量安胎至34周后，少行計劃剖宮產，24 h出血>500 ml或出現生命體征的改變則行急診剖宮產術，如果產前出血經治療減少、消失則至36周后終止妊娠，34周后如果陰道流血一次量≥200 ml，行急診剖宮產終止妊娠[5]，與國內多數學者的觀點一致。本研究中34周以下急診剖宮產的8例，其中1例孕29周入院安胎，住院期間多次陰道流血，最多時2 h達450 ml，間斷輸血預防性抗炎治療，直至孕33周+3再次陰道流血，10 min出血量達500 ml而行急診剖宮產術，母嬰結局良好。3例計劃剖宮產者，均為產前出血入院，但無產前大出血的剖宮產指征，均為個人因素要求終止妊娠，其中1例為雙胎妊娠。4例早產兒均圍產兒死亡。因此，在34周前盡量進行安胎治療，急診剖宮產率相對較高，而妊娠后期隨著子宮敏感性增加，宮縮逐漸增多，孕婦容易出現產前少量多次出血，34周后新生兒的預后較為樂觀，越到后期，計劃手術增加，急診所占比率越少。

中央性前置胎盤術前要求血色素達到80 g/L并常規備血，請麻醉科醫生及新生兒科醫生會診，做好麻醉評估及新生兒窒息復蘇的準備[6]。對于非第一次妊娠而孕期從無產前出血者、此次妊娠為疤瘢子宮者及胎盤位置位于前壁者均要高度懷疑胎盤植入的可能，有的B超可以明確診斷。現階段MRI對胎盤植入的診斷準確率高，本院對于MRI診斷胎盤植入尚在不斷的經驗積累中。無論有無產前出血，前置胎盤的孕婦手術時需另行深靜脈穿刺，確保靜脈通道的暢通。子宮切口的選擇根據前置胎盤的附著部位而定，胎盤附著于子宮下段的前壁，可見對應部位血管怒張，作子宮切口時應盡可能避開，可選擇子宮體部或子宮下段作縱切口，也可作子宮下段橫切口，切開子宮下段肌壁，迅速進行胎盤打洞后破膜，快速娩出胎兒[7]，術中常規應用縮宮素、益母草注射針、欣母沛加強宮縮，對于胎盤附著面的滲血，則予以2-0可吸收線進行間斷“∞”字縫合，胎盤植入者，不影響出血，不硬性處理，子宮體部收縮欠佳，可予以B-Lynch縫合，對于出血洶涌，縫扎效果欠佳，危及患者生命者，可考慮行子宮切除術。從表2可見，<34周剖宮產者，無論急診剖宮產或計劃剖宮產，均無1例子宮切除，筆者認為，這可能與妊娠周數小，子宮張力低，宮腔容量少，胎盤植入的泛圍及深度都較孕周大者為輕，所以加強宮縮等保守治療能有效止血，避免了子宮切除。孕期定期孕檢，可以對自已的病情充分地了解，減少了手術的恐懼心理，且術前可以詳細地了解胎盤的狀態，對手術充分地評估，對術中可能出現的異常情況能及時應對處理，因此，雖然急診剖宮產與計劃剖宮產之間產后出血差異無顯著性，但產后大出血的發生率高，故兩者的輸血率有顯著差異，見表1。本院8年共子宮切除7例，其中急診切除5例，均為經產婦產前大出血入院，孕期未能定期產檢，經濟困難，寧愿接受子宮切除的事實而不愿嘗試其他的治療方法，加之急診剖宮產時，術前的各項檢查、監測及人員均不如計劃剖宮產組細密周全，因此，急診剖宮產組子宮切除率高。馬志紅等[8]認為，中央性和部分性前置胎盤應行全子宮切除術，避免漏掉胎盤附著的宮頸出血處。筆者認為，只要切除胎盤附著處子宮出血的部位即可。子宮切除的目的是為了杜絕出血，中央性前置胎盤雖然胎盤完全覆蓋宮內口，但宮頸內口以下可能并無胎盤組織覆蓋，無活動性出血，所以無須強求行子宮全切，本院7例行子宮切除術的患者，2例是子宮部分切除。急癥子宮切除術是搶救中央性前置胎盤患者危重出血和降低孕產婦病死率的重要措施，但子宮切除會給產婦帶來生理和心理上的許多問題，使產婦永久喪失生育能力[9]。孕婦均為生育年齡的女性，盡可能地保留子宮下段及子宮頸，可能感知每月的生理周期的變化，而且盆底結構完整性更好些，可提高夫妻生活的質量。

中央性前置胎盤剖宮產時，無論是否急診手術，筆者均請兒科醫生臺下協助新生兒的處理。計劃剖宮產的孕婦，若因產前出血入院，筆者常規予以地塞米松5 mg im，BIDx2天處胎肺成熟的處理，計劃終止妊娠時與兒科醫生及時溝通，充分了解病情，在心理上解除患者的思想顧慮，同時選派經驗豐富的兒科醫生到場救治，術前作好新生兒窒息復蘇的準備，因此，計劃剖宮產組新生兒窒息情況要輕于急診剖宮產組（表1）。

中央性前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發癥，是產前出血的第一位原因。因此，控制出血是中央性前置胎盤期待治療的重要目標[10]。孕期定期孕檢，加強高危妊娠的管理，有產前出血情況及時收入院治療，并行相關的圍手術準備，能降低輸血、子宮切除的風險，并降低新生兒窒息的發生，改善母嬰的預后。

參考文獻

[1]鄭雪湘，趙淑芬，張宏濤.中央性前置胎盤42例臨床分析與處理[J].中外醫學研究，2012，10（2）：129-130.

[2]樂杰.全國高等學校教材婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：116-117.

[3]吳連方.產科出血病因的變化趨勢及防治[J].中華婦產科雜志，2005，40（11）：791-792.

[4] Bodelon C，Bernabe-Ortiz A，Schiff M A，et al.Reed factors associated with peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynecol，2009，114（1）：115-123.

[5]朱錦明，李敏.211例中央性前置胎盤的臨床分析[J].江蘇醫藥，2012，38（16）：1965-1966.

[6]周洲.中央性前置胎盤剖宮產大出血60例救治分析[J].廣西醫科大學學報，2009，26（3）：477-478.

[7]劉丹丹，漆洪波.前置胎盤分娩時機及分娩方式與母子安全性[J].實用婦產科雜志，2009，25（10）：582-583.

[8]馬志紅，杜習羽，王搖潔，等.前置胎盤287例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（23）：2884-2885.

[9]王明，張力，劉興會，等.中央性前置胎盤圍產期急癥子宮切除術18例分析[J].中國婦幼保健，2012，27（7）：984-987.

[10]陳素華.中央性前置胎盤個體化期待治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，6（27）：407-410.

（收稿日期：2013-01-29） （本文編輯：連勝利）