肺結核并肺部真菌感染128例臨床分析

【摘要】 目的：探討肺結核治療過程中并發(fā)肺部真菌感染的原因及臨床特點。方法：回顧性分析128例肺結核并發(fā)肺部真菌感染患者的臨床資料。結果：肺結核并真菌感染者中以復治病例、老年患者為多，長期使用廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑及合并糖尿病、低蛋白血癥為主要易患因素。結論：肺結核并肺部真菌感染與患者肺組織結構嚴重破壞、免疫功能低下和菌群失調(diào)有關。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，易誤診誤治，應及時行痰真菌檢查或組織病理學檢查，必要時診斷性抗真菌治療，以免延誤治療時機。

【關鍵詞】 肺結核； 真菌感染； 分析

肺結核（pulmonary tuberculosis，PTB）是由結核分枝桿菌引起的一種肺部感染性疾病。長期以來，嚴重威脅及危害著人類的健康。結核分枝桿菌的傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。因肺結核是以免疫功能下降，且常易合并多重混合細菌感染的一類慢性肺部基礎疾病，尤其易合并真菌感染[1]，肺結核患者一旦合并真菌感染，即明顯增加了治療的療程、難度，并可能對患者的預后造成嚴重的影響。因此，近年來肺結核合并肺部真菌感染在臨床治療診療過程中已日益受到高度重視。本文中筆者對2005年1月-2012年10月在本院治療的128例肺結核合并肺部真菌感染患者的臨床資料進行歸納及分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月-2012年10月中國人民解放軍二六四醫(yī)院感染科收治的肺結核合并肺部真菌感染患者128例，其中男82例，女46例，年齡21～84歲，平均46.5歲，60歲以上者62例（48.4%）。肺結核病程3個月～15年，平均20個月。其中初治36例（28.1%），復治92例（71.9%）。

1.2 診斷標準 肺結核的診斷按照1998年8月中華醫(yī)學結核病學分會修訂的標準[2]。肺部侵襲性真菌感染的診斷以2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會發(fā)布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》作為依據(jù)[3]。

1.3 研究方法 對選擇的128例肺結核并發(fā)肺部真菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析，并進行統(tǒng)計。

2 結果

2.1 分型及病變范圍 128例中急性血行播散型肺結核4例（3.1%），繼發(fā)型肺結核124例（96.9%），其中并空洞70例（54.7%），支氣管擴張8例（6.3%），肺不張13例（10.2%）。病變范圍：2個肺野18例（14.1%），3個肺野29例（22.7%），4個肺野52例（40.6%），5個肺野16例（12.5%），6個肺野13例（10.2%）。

2.2 病例特點 所有病例均有不同程度的咳嗽、咳痰、氣短、肺部濕羅音或痰鳴音。發(fā)熱92例（71.9%），咯血26例（20.3%），口腔黏膜白斑15例（11.7%）。實驗室檢驗結果：血白細胞總數(shù)增高71例（55.5%），中性粒細胞百分比增高91例（71.1%）。血漿蛋白低者54例（42.2%）。胸部X線：原肺部病灶惡化和/或出現(xiàn)新的浸潤病灶者104例（81.3%），無變化者24例（18.8%）。表現(xiàn)為斑片狀、棉絮狀、索條狀陰影，密度不均，肺紋理增粗紊亂，伴不規(guī)則空洞，3例空洞內(nèi)有曲菌球形成。

2.3 基礎疾病 合并易患真菌感染的基礎疾病57例（44.5%），其中糖尿病27例（21.1%），慢性阻塞性肺?。–OPD）10例（7.8%），支氣管哮喘6例（4.7%），類風濕性關節(jié)炎5例（3.9%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3例，強直性脊柱炎2例，硬皮病1例。腎病綜合征2例，慢性腎炎并腎功能不全1例。

2.4 抗生素及激素應用情況 全部病例應用了三代以上氟喹諾酮（100%），氨基甙類52例（40.6%），近期使用頭孢菌素共72例（56.3%），所有病例至少二種或三種聯(lián)用，部分四種聯(lián)用。應用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑22例（17.2%）。

2.5 痰培養(yǎng)結果 肺部真菌感染的真菌類型及混合細菌感染情況。

2.6 治療與預后 抗結核治療：初治病例方案：3HRZS（E）/6HR方案（H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺，S：鏈霉素）；復治病例方案：3A（N）V（M）L2DThE（Z）/18 V（M）L2DTh方案（M：莫西沙星，V：左氧氟沙星，D：力克肺疾，Th：丙硫異煙胺，L：利福噴汀，N：奈替米星，A：丁胺卡那霉素）。合并細菌感染者根據(jù)痰（血）培養(yǎng)+藥物敏感試驗結果選擇敏感的抗生素治療。抗真菌治療：根據(jù)真菌種類及藥物敏感試驗結果選擇抗真菌藥物，包括：氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈，同時加強支持和免疫治療。治愈和好轉(zhuǎn)112例（87.5%），無變化7例，3例放棄治療自動出院，6例死亡（4.7%）。

3 討論

結核病是由結核分枝桿菌復合群（Mycobacterium tuberculosis complex ，簡稱結核分枝桿菌或結核菌）引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系統(tǒng)，最常見的患病部位是肺臟，占各器官結核病總數(shù)的80%～90%。真菌是一種具有真正的細胞核和細胞器的生物，多數(shù)為條件致病菌，可存在于健康人體，只有在機體免疫力低下時，方可大量繁殖而致病。而肺結核患者多數(shù)免疫功能低下，合并肺部真菌感染較常見。肺結核易合并真菌感染有如下因素：（1）與其本身系慢性肺部基礎疾病及肺組織正常結構嚴重破壞有關。本組資料顯示肺結核并真菌感染以復治病例為主，占71.9%（92），與高波等[4]報道相一致，由于病程遷延，肺組織反復破壞、纖維化，導致肺部病變廣泛，病變范圍在3個肺野以上者占110例（85.9%），并空洞70例（54.7%），支氣管擴張8例（6.3%），肺不張13例（10.2%）。這些病理改變不僅使氣道的凈化作用減退，口咽部的真菌易于下行而侵犯肺組織，同時由于空洞形成、支氣管擴張或堵塞引起肺不張，均可使分泌物引流不暢，給真菌的定植、生長提供了有利環(huán)境[5]。（2）肺結核以細胞免疫功能低下為特點。大部分復治患者病程長，慢性消耗，常導致營養(yǎng)不良，易合并低蛋白血癥，使免疫功能進一步下降，本組并低蛋白血癥54例（42.2%），與高平等[6]報道此為重要因素之一相符。臨床上，肺結核并存糖尿病多見，本組顯示為27例（21.1%），此種情況下，不僅影響結核病的控制，還易合并真菌感染[7]。近年來，隨著全球結核病疫情的回升，老年結核病也增多，老年患者的免疫力是下降的，因而易并真菌感染，本組60歲以上患者占62例（48.4%），與楊麗梅等[8]報道相符。另外，本組并風濕免疫性疾病11例（8.6%），慢性阻塞性肺病10例（7.8%），支氣管哮喘6例（4.7%），由此長期應用激素和/或免疫抑制劑者22例（17.2%），上述諸多因素均導致機體的免疫功能下降，易于真菌入侵。（3）由于廣譜抗生素的濫用，導致菌群失調(diào)。目前控制肺結核的主要手段仍然是化學療法，治療方案中部分抗結核藥物如利福霉素類、喹諾酮類、氨基甙類本身即是廣譜抗菌藥物。本組資料顯示全部病例應用了三代以上氟喹諾酮128例（100%），氨基甙類52例（40.6%）。此類患者還易合并細菌感染，本組合并細菌感染62例（48.4%），其中以銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭氏陰性菌為主，與鄧云奇[9]報道相一致，部分并兩種及以上細菌混合感染。在病原菌未完全明確的情況下，臨床醫(yī)師對持續(xù)發(fā)熱、肺部病灶擴大、增多者，易僅考慮為合并細菌感染而聯(lián)用其它種類的廣譜抗生素，忽略了真菌的檢查。本組資料顯示，除利福霉素類、喹諾酮類、氨基甙類外，頭孢菌素類應用者達72例（56.3%），如此長期、廣泛聯(lián)合應用廣譜抗生素，易引起菌群失調(diào)，結果真菌趁虛而入。且一旦同時并多重細菌、真菌感染，治療難度加大，死亡率明顯升高，本組6例均系因此導致呼吸衰竭而死亡，應特別引起臨床醫(yī)師重視。

肺結核合并真菌感染時，其臨床表現(xiàn)和胸部影像學上均無特殊性，若無病原學支持，在診斷和鑒別診斷上存在一定難度。筆者認為，在抗結核治療過程中，如出現(xiàn)以下情況要考慮合并真菌感染：（1）體溫不降，或降至正常后又再次上升者；咳嗽較頻，尤其是咳乳白色黏液痰，痰不易咳出者；反復咯血、痰中帶血，且不易控制者。（2）痰培養(yǎng)有細菌生長，按藥敏結果選用敏感的抗菌素治療，但效果仍不理想者。（3）胸片或胸部CT顯示短期內(nèi)原有病灶惡化和/或出現(xiàn)新的滲出性病變，尤其是與痰檢顯示結核分枝桿菌轉(zhuǎn)陰相悖者，或有肺部真菌感染相對特異的改變，如曲菌球的X線表現(xiàn)。（4）對于合并糖尿病、風濕免疫性疾病、低蛋白血癥、長期應用糖皮質(zhì)激素或反復應用抗生素者應常規(guī)排查是否并真菌感染，連續(xù)痰真菌涂片及真菌培養(yǎng)至少三次，必要時做組織病理學檢查。（5）對于危重患者排痰困難、肺功能差，難以承受支氣管鏡檢查及穿刺活檢者，只要疑似合并真菌感染，就應盡早行診斷性抗真菌治療。

肺結核合并真菌感染的治療主要是在抗結核的基礎上應用抗真菌藥物。本組資料顯示合并真菌感染的類型以白色念珠菌多見，有64例（50.0%），與張財富[10]報道一致。而氟康唑?qū)Π咨钪榫^敏感，且抗菌廣、毒性低、半衰期長、費用低，特別是痰液中藥物濃度與血漿相近，因此，仍為治療肺部真菌感染的一線首選藥物。對個別耐藥者或某些嚴重的非念珠菌感染者，根據(jù)藥敏結果可使用兩性霉素B或費用昂貴的伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等藥抗真菌治療。并發(fā)細菌感染者則需聯(lián)合使用高效、敏感的抗生素治療，同時要加強支持治療，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫力也是必要的措施。另外，減少侵襲性操作，去除可能導致感染或利于真菌生長的導管，對改善患者預后均非常有益。

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（收稿日期：2013-01-24） （本文編輯：連勝利）