米非司酮配伍米索前列醇和結合雌激素軟膏應用于絕經后婦女取環術中的效果觀察

【摘要】 目的：探討絕經后婦女節育環取出的方法，比較米非司酮配伍米索前列醇、陰道塞用結合雌激素軟膏用于絕經后節育環取環的效果。方法：回顧性分析本院近7年來絕經后要求取出節育環的婦女，共87例，分為三組，甲組32例，口服米非司酮50 mg，2次/d，共2 d，第3天用米索前列醇400 μg 塞陰道；乙組30例，陰道涂敷結合雌激素軟膏2 g，1次/d，共10 d；對照組25例，術前無處理。比較三組取環時情況及手術成功率。結果：甲組宮頸擴張情況、手術時間、術中出血量、手術成功率、術后腹痛持續時間與其他兩組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。乙組與對照組相比，宮頸擴張情況、手術成功率差異有統計學意義（P<0.05），而手術時間、術中出血量、術后腹痛持續時間無差異無統計學意義（P>0.05）。結論：米非司酮配伍米索前列醇用于絕經后節育環取環安全、有效、成功率高、副作用小，值得推廣。陰道涂敷結合雌激素軟膏在絕經后節育環取環上也有一定療效。

【關鍵詞】 米非司酮； 米索前列醇； 絕經后； 取環術

宮內節育器（intrauterine device，IUD）是目前我國育齡婦女主要避孕措施之一，大約有70%的婦女會首選IUD作為避孕，這是一種簡單、安全、有效、經濟及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕總人數80%[1]。而絕經后取環是計劃生育工作中常用的一項手術，一般建議在絕經后6～12個月取環，但如果放置節育器時損傷了子宮壁或者帶器時間過長，就容易發生節育器部分器體嵌入子宮肌壁，導致有些患者經常會出現下腹墜脹、腰酸、肛門下墜等不適，出現這樣的情況應當及時取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的節育器部分嵌頓患者87例，分別采用米非司酮配伍米索前列醇與陰道涂敷倍美力軟膏治療后取環相比，取得了一定的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年5月-2010年5月7年期間本院門診共收治絕經后（絕經后5～22年）要求取環（均為無尾絲圓形金屬環）的患者87例，患者均須在本院進行B超檢查確定宮內節育器并未發現明顯嵌頓，將入選的患者分為三組，三組患者的年齡、孕產次、上環時間、絕經時間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 在術前詢問患者的病史并安排體格檢查；檢驗白帶常規及血常規；婦科檢查排除生殖器炎癥、腫瘤及畸形；B超確定在宮內金屬節育器且未發現絕育器嵌頓；三組患者均無應用相應藥物禁忌證及術前體溫在37.5 ℃以下。甲組32例，術前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，連續2 d，第3天陰道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取環術；乙組30例，術前陰道塞涂敷結合雌激素軟膏2 g，1次/d，10 d后行取環手術；對照組25例則不作處理，檢查后直接取環。

1.2.2 操作方法 予常規外陰消毒、陰道后手術鋪巾，窺器暴露宮頸同時消毒宮頸管口，用宮頸鉗鉗夾宮頸右上唇（宮頸11點處），探針了解宮腔方向、宮腔深度及節育環的大致情況，根據患者實際情況決定是否需要擴張宮口，部分患者需擴張宮口時，可自4號始擴張至5.5～6.0號。隨后用小號刮匙輕刮宮壁1～2周，了解節育器位置以及使嵌頓節育器松動。取環鉤伸入宮腔，鉤住節育環下緣后緩慢向下牽引，必要時應用止血鉗配合于宮頸外口鉗夾住節育環，將節育環緩慢取出后觀察其完整性。

1.3 觀察指標 手術操作時間：從放置陰道窺器到取出窺器所用的時間；宮頸擴張程度：以取環鉤或探針可以輕松進出宮頸為有效，不能進入則為無效。

1.4 術后處理 術后均留院觀察2 h，了解患者的一般情況以及有無胃腸道反應等情況，常規二代頭孢類抗生素加甲硝唑抗炎治療3～5 d，預防感染。術后半月內禁止同房或者盆浴。

1.5 統計學處理 應用SPSS 12.0統計學軟件包對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

米非司酮配合米索前列醇組32例患者，宮頸質軟，擴張容易，均能成功并順利取出節育環，手術成功率高（100%）、手術時間短、患者腹痛持續時間短，與其他兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而乙組與對照組相比，術中出血量、手術操作時間、術后腹痛持續時間差異無統計學意義（P>0.05），但宮頸擴張情況、手術成功率比較差異有統計學意義（P<0.05）。以上取環失敗者改用宮腔鏡下取環。三組情況比較見表1。

3 討論

宮內節育器目前作為我國育齡婦女常用的避孕節育措施之一，大部分患者放置IUD的時間都較長，且普遍在絕經后才取環，由于婦女絕經后卵巢功能衰退，雌激素水平較低，生殖器官會出現不同程度的萎縮、子宮萎縮變?。ㄗ訉m肌層及腺體萎縮）、宮腔狹窄，加重宮內節育器對子宮內膜和肌壁的損傷，容易造成宮內節育器嵌頓、錯位導致宮內節育器不易取出甚至斷裂；宮頸變硬變短，缺乏彈性，宮口不易擴張，造成取環時器械通過宮頸管困難，甚至不能通過管，增加取環的難度，甚至取環失敗[3]。一般建議絕經后的半年到1年取出節育器。絕經時間長（特別絕經時間>5年）后要求取IUD，如取環前沒有進行詳細檢查和充分的宮頸準備而盲目操作，容易出現子宮穿孔、IUD斷裂等危險，給女性患者帶來很大痛苦，造成精神和肉體上的創傷，加重經濟上負擔。

米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，它與孕激素受體的結合能力是孕酮的3～5倍，這是因為米非司酮的構型與孕激素受體更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宮膠原組織分解，然而米非司酮在通過抗孕激素的同時使膠原分解加強；另外，米非司酮抑制前列腺素脫氫酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的關鍵酶是PGDH，當它受到抑制時，內源性前列腺素特別是PGF2α會明顯的升高，內源性前列腺素有抑制膠原合成作用，使膠原減少，宮頸得到軟化[6]。米索前列醇為人工合成PGE類似物，具有興奮子宮平滑肌的作用[7]。子宮收縮使嵌頓的IUD與宮壁產生錯位，從而有利于術中取環時的擴張宮頸，使IUD易于取出。米非司酮服藥后36～48 h配合米索前列醇，可進一步軟化宮頸，促使宮口擴張[8]；黃紅玲等也主張為減少絕經后患者取環的痛苦，可以在術前使用米索前列醇，不僅能減輕患者的痛苦，而且能增加手術的成功率。在給藥方式上，陰道給藥的生物利用度大，且不良反應遠遠小于口服給藥，所以在取環術前陰道給藥可以取得很好的臨床效果。

傳統絕經后取環在手術前常用局部陰道塞用小劑量的雌激素。多年以來，已知表面局部涂敷或陰道內雌激素療法可以刺激細胞生長發育，改善陰道黏膜上皮厚度，并促進陰道分泌[9-11]。近期的研究報告表明，在陰道內局部使用雌激素軟膏產生的血液雌激素水準會高于相應口服劑量的雌激素， 術前開始陰道塞涂敷倍美力軟膏2 g，1次/d，共10 d后取環，通過陰道黏膜吸收，可以使絕經后萎縮的陰道黏膜變厚、增生，子宮組織變軟，松弛、增加彈性，還可以使陰道上皮、子宮內膜輕度增生，節育器容易松動，提高取環成功率。同時，雌激素也可以使宮頸黏液分泌增加，軟化宮頸及宮口，使器械容易通過，從而降低了取環難度和風險的發生率。

本研究顯示，陰道涂敷結合雌激素軟膏組在宮頸的軟化、宮頸管擴張以及手術成功率方面均明顯優于對照組（P<0.05）。但陰道涂敷結合雌激素軟膏與米非司酮+米索前列醇的協同作用相比，對有嵌頓的節育器取器則效果相對較差（P<0.05）。總之，米非司酮配伍米索前列醇用于絕經后節育環取環安全、有效、成功率高、副作用小，值得推廣。陰道涂敷結合雌激素軟膏在絕經后節育環取環上也有一定療效。

參考文獻

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（收稿日期：2013-03-25） （本文編輯：連勝利）