重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術的臨床分析

【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術的臨床療效。方法：將本院2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者隨機分成對照組和治療組，對照組患者采用常規的去骨瓣減壓血腫清除術，治療組患者在常規的去骨瓣減壓血腫清除術的基礎上進行小腦幕切開術，根據兩組患者手術后6個月～1年GOS評分情況，比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復良好率。結果：治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組，恢復良好率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術能有效緩解腦疝所致的腦干繼發性損傷，減少患者的死亡率和殘疾率，能明顯改善預后，是一種有效的治療方法。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 腦疝； 大骨瓣減壓小腦幕切開術； 預后

重型顱腦損傷合并腦疝是臨床常見的急重癥，致死率和殘疾率高，預后差，一直都是神經外科處理的難點和重點[1]。及時進行外科手術，迅速清除顱內血腫，降低顱內壓，緩解腦疝對腦干的壓迫是治療的重點和關鍵點[2]。傳統的手術多采用去骨瓣減壓血腫清除術，死亡率和殘疾率均比較高。為了觀察重型顱腦損傷合并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術的臨床療效，筆者對本院38例重型顱腦損傷合并腦疝患者進行治療觀察，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月-2012年2月38例重型顱腦損傷并腦疝患者，男22例，女16例，年齡32～63歲，平均（48.5±0.6）歲。車禍：14例；墜落傷12例；摔傷8例，其他原因4例；術前GCS評分>8分的6例，6～8分17例，3～5分15例；雙側瞳孔散大的20例，單側瞳孔散大的18例。顱腦CT示：單側硬腦膜外血腫8例，單側硬腦膜下血腫合并腦挫裂傷9例，雙側腦挫裂傷8例，單側腦內血腫9例，合并蛛網膜下腔出血4例，全部患者均有不同程度的腦室受壓、中線結構不同程度偏移。將患者隨機分成對照組19例，年齡32～61歲，平均（45.2±0.5）歲，男13例，女6例；治療組19例，年齡34～63歲，平均（49.3±0.6）歲，男9例，女10例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規的去骨瓣減壓血腫清除術，治療組患者在常規的去骨瓣減壓血腫清除術的基礎上進行小腦幕切開術，具體如下：本組入院后均手術治療。開顱前均進行脫水、利尿。手術切口：前額發際內沿正中線旁2 cm，弧形在頂骨結節前轉向，達乳突上緣，從耳后發際緣向前止于顴弓上。取骨瓣或顱骨鉆孔后，骨窗前至顳窩及額骨隆突后部，后至乳突前方，向下咬去中顱窩底的顳骨鱗部。清除血腫后，用腦壓板輕輕抬起顳葉，顯露小腦幕裂孔緣，打開環池，釋放腦脊液，在天幕內側區和中間區的前方切開天幕。硬膜擴大減張修補縫合，術中利用額骨骨膜或顳肌淺筋膜行硬膜擴大修補。根據兩組患者手術后6個月～1年GOS評分情況，比較兩組患者的死亡率、殘疾率和恢復良好率。

1.3 GOS評分方法 1分，死亡；2分，植物狀態，不能與外界環境互動，無反應；3分，殘，能吩咐動作，但不能獨立生活；4分，輕殘，能夠獨立生活，但不能回到工作或學校；恢復良好，能夠回到工作或學校。將1分定為死亡，2～4分定為殘疾，5分定為恢復良好。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件包進行統計分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者GOS評分量表比較，以GOS評分量表評定療效，術后隨訪6個月～1年，治療組的死亡率和殘疾率明顯低于對照組，恢復良好率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），結果見表1。

3 討論

重型顱腦損傷患者的死亡率高達50%～60%，合并腦疝者預后更差[3]。重型顱腦損傷并腦疝對大腦損害的主要原因

是腦外傷引起的顱內外血腫、腦挫裂傷等使顱內壓迅速增高，大腦組織受到擠壓后向下形成腦疝，腦疝未及時得到處理，導致腦干缺血和功能衰竭，患者多死于腦干功能衰竭[4]。因此，傷后及時清除顱內血腫，解除腦疝，降低顱內壓是重型顱腦損傷合并腦疝患者早期救治的關鍵。大骨瓣減壓小腦幕切開術主要是通過切開小腦幕緣擴大裂孔，使嵌頓的顳葉鉤回、海馬回復位，松解疝環，解除腦干壓迫，緩解腦干缺血、水腫等，減輕腦干的即發現損壞[5]。手術是在顳葉底面充分減壓的基礎上，切除蝶骨嵴，緩解對大腦后動脈及小腦上動脈的壓迫，減少了術后梗死的發生率[6-8]。研究表明，大骨瓣減壓小腦幕切開術能夠有效解除對大腦靜脈的壓迫，促進靜脈回流，徹底清除顱內的血腫和壞死的腦組織，打開中腦周圍池，釋放血性腦脊液，解除梗阻性腦積水，減輕術后腦血管痙攣[9-10]。

從上述研究中可以看出，重型顱腦損傷并腦疝患者行大骨瓣減壓小腦幕切開術患者的死亡率和殘疾率明顯低于常規的大骨瓣減壓組，恢復良好率也明顯高于對照組。因此，對重型顱腦損傷并腦疝的患者采用大骨瓣減壓小腦幕切開術是安全有效的。

參考文獻

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（收稿日期：2013-01-25） （本文編輯：連勝利）