IV、V級顱內動脈瘤破裂綜合治療的臨床研究

【摘要】 目的：分析血管內介入結合減壓和引流手術治療Hunt-Hess分級為IV、V級動脈瘤破裂出血的療效及比較優勢。方法：回顧性分析對28例IV、V級破裂動脈瘤血管內栓塞治療，并先后給予腦室外、腰大池引流、血腫清除治療。結果：恢復良好、輕殘者16例，占57.1%；重殘、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。結論：破裂動脈瘤IV、V級患者可結合介入檢查、治療和針對腦室出血、顱內血腫、腦疝等情況的外科手術進行綜合處理。介入治療創傷小、適應證廣、并發癥少，應作為IV、V級破裂動脈瘤首選治療方法。早期血管內栓塞治療可以改善動脈瘤蛛網膜下腔出血IV-V患者的預后，結合減壓和引流手術可顯著降低死亡率、致殘率。

【關鍵詞】 顱內動脈瘤； 蛛網膜下腔出血； 血管內介入治療

顱內動脈瘤破裂出血部位主要表現為蛛網膜下腔出血（SAH）、腦室出血（IVH）或腦內血腫（ICH），經常兩者、三者合并存在，血腫在腦室、腦內、基底池、蛛網膜下腔聚集產生壓力、刺激及梗阻可引起嚴重的臨床表現，甚至危及生命。針對IV-V級患者的治療一直是困擾臨床醫生的一個難題，死亡率及致殘率極高。臨床上主要有兩種治療方法，其一是顯微手術夾閉動脈瘤頸孤立動脈瘤，此方法作為治療動脈瘤的“金標準”一直沿用至今[1]；另一種是血管內介入栓塞治療技術，此技術在上個世紀九十年代開始在國內興起并且快速發展，尤其是GDC進入臨床應用后，介入栓塞治療與外科手術有分庭抗禮之勢[2]，同時結合支架植入、球囊輔助、雙微導管技術等輔助手段，手術適應證逐漸增多，并發癥減少[3]。在介入治療的同時進行腦內血腫清除或腦室及蛛網膜下腔積血的引流手術，相對于動脈瘤夾閉手術而言，介入栓塞結合減壓或引流手術的綜合治療以其創傷小、恢復快、風險小而在臨床上得到很多應用[4]。筆者收集自2009年7月-2012年3月顱內動脈瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ級的28例運用此綜合方法治療的患者，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者對2009年7月-2012年3月先后收治診斷為SAH的患者進行Hunt-Hess分級，其中Ⅳ、Ⅴ級病例28例，女12例，男16例，年齡31～69歲，平均年齡52歲，所有病例都在介入治療前后行開顱手術清除血腫去骨瓣減壓術、骨窗開顱血腫清除術、腦室外引流術、腰大池引流術等其中一種手術。其他合并行抗血管痙攣、抗纖溶、控制血壓、脫水或者栓塞后3 h治療等常規對癥支持治療。

1.2 影像學表現及Fisher分級 所有病例均以腦出血CT診斷為蛛網膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +

SAH 6例，SAH+大面積梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，單純SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根據顱腦CT結果判定為I級（無積血）0例；Ⅱ級（彌漫出血，無血凝塊）10例；Ⅲ級（垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血腫長×寬>5 mm×3 mm）10；Ⅳ級（腦內血腫或腦室內積血，基底池內無或少量彌漫出血）8例。

1.3 動脈瘤部位及大小 所有病例均經DSA 或CTA診斷，頸內動脈瘤3例，眼動脈瘤1例，前交通動脈瘤7例，大腦中動脈瘤5例，后交通動脈瘤6例，椎脈瘤1例，小腦后下動脈瘤1例，基底動脈瘤1例，多發性動脈瘤3例，其中2個動脈瘤2例，3個動脈瘤1例。直徑4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小動脈瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大動脈瘤13 mm×16 mm×22 mm。

1.4 治療方法 患者入院后首先根據臨床表現急診行頭顱CT檢查，有2例患者入院時出現腦疝及時開顱清除血腫去骨瓣減壓，次日行CTA檢查確診動脈瘤后行介入治療。其他患者入院后行常規降顱內壓、預防腦血管痙攣、抗纖溶止血等治療。無腦疝表現不需緊急開顱減壓者立即安排行DSA或CTA檢查，檢查確診后行動脈瘤彈簧圈栓塞治療（GDC），根據動脈瘤形狀選擇不同型號的GDC，采用分部填塞、橫向成籃、籃外填塞瘤頸重塑等技術予以填塞。其中5例寬頸或囊狀動脈瘤輔助以支架植入、雙微導管技術、球囊輔助技術；2例患者因單個動脈瘤太小無法通過支架網眼植入微導管，也無法用球囊輔助植入彈簧圈，所以單純行支架植入術，栓塞前后開顱手術清除血腫者因禁忌抗凝、抗血小板治療未行支架輔助技術。栓塞術后有急性腦積水者行腦室外引流術，單純蛛網膜下腔出血者行腰大池引流術，栓塞術后有腦內血腫但無腦疝表現行骨窗開顱清除血腫或大骨瓣開顱手術清除血腫+去骨瓣減壓。

2 結果

1例開顱清除血腫后行栓塞治療患者第3天出現嚴重的腦腫脹再次腦疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血壓在栓塞及開顱減壓術后出現大面積腦梗塞腦疝而死亡，1例栓塞及開顱減壓術后出現癲癇持續狀態而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。統計結果顯示，根據格拉斯哥預后評分（glasgow outcome scale，GOS），恢復良好、輕殘者16例，占57.1%；重殘、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢復良好、輕殘者有13例，3～6個月后得到隨訪，其中1例單純支架植入的患者，復查見支架外動脈瘤腔閉塞消失；1例單純彈簧圈栓塞的病例復查結果顯示動脈瘤腔擴大復發，再次行栓塞治療，結果動脈瘤基本完全栓塞；3例原來未完全栓塞病例其中1例動脈瘤腔擴大復發，瘤囊擴大瘤頸變寬，遂再次填塞彈簧圈并輔助支架植入，其余未見瘤腔擴大所以未作特別處理，囑密切隨訪。

3 討論

3.1 重癥SAH以介入為主的綜合治療效果分析評價 經驗表明，在IV、V級顱內動脈瘤破裂SAH患者不會因腦腫脹、腦壓高、血腫多、意識障礙重而影響介入操作的進行[5]，反之介入操作本身對病程亦無影響，不會增加腦組織的牽拉、損害，不會加重腦腫脹。血管內栓塞治療的特點是創傷小、術后恢復快，、麻醉時間短而淺，甚至不需要全麻僅行人工冬眠或鎮靜即可，這種治療方法已經被越來越多的醫生接受，也受到許多患者及家屬的歡迎[6]；但單純血管內栓塞治療難以解決腦壓高、腦積水等問題，患者死亡率、致殘率依然很高[7]，高飛等[4]認為，結合血管內栓塞治療和腦室外引流、骨窗血腫清除、腰大池引流、血腫清除加去骨瓣減壓進行綜合處理此類重癥患者，51.5%預后良好，這種綜合治療的死亡率比單一夾閉手術或單一介入治療明顯下降。出血聚集在腦溝、腦池及腦實質內可引起腦血管痙攣、腦積水、顱內壓增高、腦疝等嚴重問題，早期清除血腫減壓或引流蛛網膜下腔出血對重型顱內動脈瘤破裂SAH患者有很大的幫助。骨窗開顱或大骨瓣減壓相對于動脈瘤夾閉手術損傷小、操作簡單，患者預后較好恢復快。腰大池持續引流對動脈瘤性蛛網性下腔出血并發腦積水有明顯的收益，文獻報告SAH后急性腦積水的發病率為20%～30%，慢性腦積水發病率為7%～48%，但張慶榮等[8]在一組患者腰大池持續引流后腦積水發生率約17%。對動脈瘤破裂出血的SAH患者，在動脈瘤未被夾閉或栓塞之前，行腰大池引流、脫水、分流等治療措施可能會誘發動脈瘤再次破裂出血；而在栓塞之后則是安全的，可以減少腦積水發生的機會，可以減少血性腦脊液對腦血管的刺激誘發的腦血管痙攣。

3.2 Ⅳ、Ⅴ級顱內破裂動脈瘤介入治療的選擇優勢和特點 以往臨床Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血開始行保守治療，使患者Hunt-Hess分級恢復到Ⅲ級以下，然后施行動脈瘤夾閉術，有學者統計這種程序治療良好率僅為3.8%～18.1%，死亡率達68.0%～87.4%[9]。現代觀點認為對DSA或者CTA明確診斷為顱內動脈瘤破裂出血的重癥患者，盡可能在3 d內行針對性治療。開顱動脈瘤頸夾閉是一種廣泛認可的傳統治療方法，該手術成熟可靠，多數手術時機選擇在腦疝解除、腦腫脹消退、腦血管痙攣緩解之后進行，但保守治療期間極易出現病情加重或再次破裂出血，現在多數學者主張創造條件盡早手術。盡管顱內動脈瘤的外科治療有相當的豐富經驗，但Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤夾閉早期手術難度大、風險高，術中動脈瘤再次破裂出血發生率高，易于出現腦血管痙攣、載流動脈閉塞、動脈瘤殘留、腦腫脹加重、腦疝等并發癥[10-11]；特別對于后循環和復雜動脈瘤，因為腦壓高、血管痙攣等因素使術野環境惡劣，動脈瘤顯露、夾閉異常艱難，手術創傷大、恢復慢甚至難以進行。近年來血管內栓塞廣泛應用于顱內動脈瘤的治療[12]，特別是GDC進入臨床應用后，這種治療的安全性與療效得到極大的提高[3]。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗協作組（ISAT）2002年發表了囊狀動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血手術夾閉和血管內栓塞治療的多中心前瞻性隨機試驗報告，結果表明：血管內介入栓塞治療與顯微手術夾閉相比，其相對、絕對危險分別下降了22.6%和6.9%，前者出院患者治療效果良好率顯著優于手術組，但血管內治療的遠期療效還缺少大樣本的隨診評估資料。由于血管內栓塞具有手術創傷小、術后恢復快等特點，已被越來越多的醫生、患者及家屬接受[13]，一般而言，IV、V級破裂動脈瘤患者狀態差，可選擇及早行介入栓塞治療，同時可針對腦室出血、腦積水、顱內血腫、腦疝等情況實施相對簡單、損傷小的手術。介入檢查明確診斷后盡快治療，杜絕了入院后再出血所致病情加重和死亡[14]。隨著球囊輔助或血管內支架重建瘤頸等技術的應用，寬頸動脈瘤和梭形動脈瘤逐漸納入介入治療的適應證；梭形動脈瘤、眼動脈近段動脈瘤、基底動脈瘤是手術組治療的難點，這種難度在IV、V級破裂動脈瘤病例中表現尤為明顯，而介入栓塞的應用為臨床提供了有效的治療方法[15]；介入治療受腦水腫和顱內壓增高的影響比較小，在破裂出血的早期疾病嚴重階段、特別是在后循環動脈瘤的治療中更顯示其選擇優勢；手術困難的動脈瘤，如寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤、多發動脈瘤、Hunt-Hess分級Ⅲ級以上或拒絕開顱者、術野粘連嚴重、全身情況差者[16]采用多種栓塞技術進行血管內栓塞可取得滿意效果；高齡和有其他臟器并發癥的Hunt-Hess IV、V級患者對血管內治療的耐受性優于開顱手術。郄福忠等[5]一組顯微外科手術和血管內介入治療IV、V級顱內動脈瘤對比研究結果表明，介入治療創傷小、適應證廣、并發癥少，應作為Ⅳ、Ⅴ級顱內動脈瘤的首選治療方法。從作者選擇的兩組病例治療結果分析，介入組死亡2例（13.3%），手術組死亡2例（18.2%），兩者有顯著性差異，介入治療優于手術。開顱手術中最嚴重的并發癥是動脈瘤再次破裂出血，文獻報道發生率為10%～43%；而作者在介入治療術中、術后及出院后隨訪均無再出血發生。本文病例有2例出現介入過程中動脈瘤破裂出血（造影劑從瘤頂逸出），但均快速填塞彈簧圈而止血。開顱術還存在不能夾閉或夾閉失敗的情況，只能進行簡單的包裹加固，這種治療方式易留隱患發生再出血。介入治療目前難以很好確切解決的最重要的問題是動脈瘤復發，研究顯示，彈簧圈能增加動脈瘤內栓塞密度，但再通率高達20.9%，再出血率高達1.6%，其原因為彈簧圈的不規則內膜引起持續血流紊亂，加重瘤頸處血管壁的應力改變，導致已經存在組織缺陷的動脈瘤壁再次擴張，從而導致動脈瘤復發[17]；同時Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤破裂出血病情危重、患者處于高度應激狀態，介入手術醫生亦處于高度緊張狀態，這些因素會增加不完全填塞的比例，影響遠期的動脈瘤的復發率。支架的植入因改變了動脈內及瘤頸處的血流動力學，可以明顯降低動脈瘤的復發率；術后密切隨訪發現問題再次栓塞補救或補充支架植入，可以很好地避免動脈瘤復發再次破裂出血的窘迫局面。介入治療主要并發癥是血栓栓塞性并發癥（TEC）、動脈瘤破裂、腦血管痙攣、微彈簧圈斷裂移位等，如采取積極的預防措施可減少其發生[18]。

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（收稿日期：2013-02-20） （本文編輯：連勝利）