重建鋼板內固定術治療肩胛骨骨折的研究

【摘要】 目的：探討重建鋼板內固定術治療肩胛骨骨折的方法及臨床效果。方法：將68例肩胛骨骨折患者隨機分為治療組和對照組各34例，其中對照組用傳統的三角巾懸吊及牽引等保守療法進行治療，治療組組采用重建鋼板內固定術進行手術治療。結果：兩組患者均全部獲得隨訪，時間6～36個月。隨訪結果顯示，治療組優良率為88.2%，同時僅發生愈合畸形1例，并發癥發生率2.9%；對照組優良率79.4%，同時發生有創傷性關節炎及愈合畸形各2例，并發癥發生率11.8%，兩組患者優良率及并發癥發生率情況比較均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于肩胛骨骨折，通過CT三維重建進行早期診斷，并合理確定手術入路、把握手術適應證、科學選擇內固定材料后，與傳統保守治療比較更能達到良好的復位、固定以及盡快促使骨折恢復，同時也更能減少創傷性關節炎及愈合畸形等并發癥的發生，其臨床效果滿意，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 肩胛骨； 骨折； 重建鋼板； 內固定

肩胛骨骨折在骨科臨床并不多見，相關資料顯示，其發生率僅占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。過去相關臨床醫師普遍認為，多數肩胛骨骨折患者并不需要接受手術治療，而直接行保守治療即可，但由此有一定幾率引發骨折愈合后再次出現肩關節不穩及上肢功能發生障礙的情況等后遺癥[2]。內固定材料目前已有相當進展，包括CT掃描等技術也逐步在肩胛骨骨折的診治過程日益得到普及應用，以至于臨床對肩胛骨骨折的特征、損傷機制及分類等有了全新的認識和定位，因此，目前多學者認為對肩胛骨骨折尤其是某些嚴重位移型肩胛骨骨折行積極手術治療，可在一定程度免除保守治療所導致的肩關節功能障礙，更有利于其功能恢復[3]。筆者所在科室于2009年1月-2012年6月應用重建鋼板內固定術對34例肩胛骨骨折患者實施治療，其臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在科室于2009年1月-2012年6月收治的68例肩胛骨骨折患者為研究對象。其中男42例，女26例；年齡21～73歲，平均（45.73±11.26）歲；骨折發生原因：交通事故致傷29例，墜落物砸傷16例，高出墜落傷23例；骨折發生部位：左側肩胛骨骨折49例，右側肩胛骨骨折19例；Hardegger分型：肩胛頸骨折36例，肩胛盂骨折與肩胛體骨折各16例；合并癥情況：同側鎖骨骨折者10例，合并浮肩6例，合并盂肱關節脫位4例，血氣胸8例，肋骨骨折13例；所有患者發生骨折至入院接受治療時間1～13 d，

平均（6.47±2.08）d。將此68例患者隨機分為治療組和對照組各34例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折部位以及合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者一經入院，即刻行常規生命體征監測并同時給予積極搶救措施，合理對頭、胸以及肺部等重要部位或器官的合并傷進行處理，將患肢及時制動。所有患者均常規行全身X線片檢查及CT掃描診斷，治療組待患者全身情況趨于穩定后均在2周內安排手術治療。

1.2.2 治療方法 對照組患者均采用傳統的三角巾懸吊及牽引等保守療法進行治療；治療組組采用重建鋼板內固定術進行手術治療，其具體手術方法如下：治療組所有患者均行氣管插管內麻醉，術中體位取45°俯臥位，切口方式為沿肩胛骨外側緣直線切開，將岡下肌和小圓肌暴露后，于間隙行鈍性剝離以進一步暴露肩胛骨體部和頸部外側，此過程需要注意的是，對不同患者而言，某些患者需將其附著于肩胛岡的三角肌部分切斷后才能將肩胛頸部較好顯露，而顯露體部即由肩胛骨外側緣向內剝離岡下肌即可，但此剝離的過程需重點關注意腋神經和橈神經的走向，盡量避免神經發生損傷。此外，若要更清晰和更充分地暴露肩胛盂及頸部，則可在岡下肌止點處切斷后并翻向內側即可，但此過程需注意保護好由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經，同時剝離肩胛頸外緣時應注意不要傷及四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。當骨折患處暴露之后，仔細將血腫及小碎骨塊清除后行骨折復位術，并取鈦合金重建鋼板進行塑形和內固定，對粉碎性骨折加用克氏針或拉力螺釘，完成后各方向活動肩關節，確定無異響及骨折穩定后沖洗止血，防止膠管引流后行切口縫合術。此外，對合并有鎖骨、肋骨骨折以及血氣胸的患者，應先行將鎖骨、肋骨固定以及行胸腔閉式引流后再對肩胛骨骨折進行處理。全部完成后進行療效及并發癥發生情況觀察。

1.2.3 術后治療與功能鍛煉 所有患者在術后3 d內均給予靜脈給抗生素藥物以進行感染預防，引流管在術后2～4 d內拆除，治療組在早期同樣對患肢行三角巾懸吊，待疼痛緩解后適度行漸進性肩關節活動度鍛煉，如聳肩或手臂鐘擺等，術后1周去除三角巾，并按計劃開展主動功能恢復鍛煉，并在3個月內逐步過渡到強度及耐力方面的訓練。

1.3 療效評價方法 參考相關資料依據Hardegger標準[4]對本次治療的臨床效果進行評價，共分為優、良、中、差4個療效等級。優：肩周無痛感，肩關節活動不受任何限制，其外展肌力界定為Ⅴ級；良：肩周有輕微痛感，肩關節活動稍受限制，其外展肌力界定為Ⅳ級；中：肩周痛感中度耐受，肩關節活動中度受限，其外展肌力界定為Ⅲ級；差：肩周痛感不耐受，肩關節活動嚴重受限，其外展肌力界定為Ⅱ級，外展缺失度超過40°。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據處理和分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均全部獲得隨訪，時間6～36個月。隨訪結果顯示，治療組優良率為88.2%，同時僅發生愈合畸形1例，并發癥發生率2.9%；對照組優良率79.4%，同時發生有創傷性關節炎及愈合畸形各2例，并發癥發生率11.8%，兩組患者優良率及并發癥發生率情況比較均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 手術治療肩胛骨骨折之優點體會 從既往的臨床治療病例不難發現，應用三角巾懸吊或牽引等傳統保留療法治療肩胛骨骨折，即使在治療后同樣開展功能鍛煉，但仍時有發生肩關節外展疼痛及活動受限等并發癥，尤其是對某些高能量損傷性肩胛骨骨折患者而言，多因其骨折類型更為復雜、骨折位移過大及穩定性差等情況導致愈合畸形及盂肱關節不穩定脫位，其臨床療效并能理想，甚至無法到達恢復關鍵功能的目的[5]。基于此，當前已有不少臨床醫師逐漸傾向于采用開放復位并內固定術的方法來治療肩胛骨骨折，通過手術，不僅能及時將骨折患處的積血和細小碎骨清除以降低創傷性關節炎的發生率，同時良好的復位及內固定可促使肩胛骨前端更加平整，更有利于肩胛骨周圍肌肉的長度、張力及肩胛帶正常的生物力學環境的恢復，同時恢復旋轉肩軸對上肢正常的杠桿力學效益，可為肩關節的早期功能鍛煉提供必要的解剖力學基礎[6]。最后手術治療可最大程度縮短關節制動和外固定的時間，進而也更有益于防止患者發生肌肉廢用性萎縮及不耐受疼痛等并發癥的發生。

3.2 CT三維重建價值分析 盡管X線檢查是最基本的骨折診斷方法，然而給予肩胛骨較復雜的構造特點，如果僅應用X線進行檢查難免存有局限性，從而不能對骨折發生的具體情況具有充分全面的認識，而通過CT三維重建技術則可彌補此方面的局限[7]。CT三維重建可向醫者提供更直觀而全方位的立體圖像，并將骨折發生的部位、程度、數量、大小及其與周圍組織的解剖關系清晰地呈現，因此，更能將手術的適應證了解的更為詳盡，并以此制定具體的手術方案、手術入路并為內固定材料的選擇提供切實可靠的依據[8]。可見，CT三維重建治愈肩胛骨骨折的診斷和治療都具有較強的臨床指導意義，可作為肩胛骨骨折輔助影像學檢查的最佳手段。本研究兩組患者在治療前均行CT三維重建，其在治療組當中所發揮的作用更為理想，其重建結果與術中觀察基本保持一致，進而最大程度地避免了手術的盲目性，同時更有效地減輕了手術的創傷及縮短了術中時間。

3.3 手術入路選擇 已有充足的解剖學研究及臨床經驗提示，良好暴露肩胛骨外側緣及頸部是肩胛骨骨折手術入路選擇的最佳標準，因為只有如此才能將骨折患者更有效地進行復位和更可靠的內固定，故本研究對治療組患者均采取了肩胛骨外側緣作為手術入路的方法[9]。結果證明，該手術入路兼具了切口小、出血少、操作簡便、手術時間短以及術后恢復快等優點。而與傳統的Judet后入路比較而言，本研究所應用的手術入路同樣可實現肩胛頸、體部骨折復位滿意、內固定及功能恢復良好的目的，而且避免了Judet后入路因常需要廣泛剝離肌肉而導致大量出血和可能傷及肩胛上神經的風險。

3.4 內固定材料的選擇 就當前來看，用作肩胛骨骨折內固定治療的可選擇材料種類比較多，除了本研究所采用的重建鋼板外，還包括T形鋼板、異形鋼板、跟骨鋼板以及克氏針、鋼絲、可吸收與不可吸收螺釘等。然而筆者認為，采用鈦合金重建鋼板優勢更為明顯，其理由首先就在于肩胛骨的幾何形態非常不規則，且解剖位置較深、附著肌肉多，因此，具有較高發生骨折不愈合的幾率；再則內固定材料需盡量從永久性置入的角度考慮以免除患者多次手術而承受不必要的痛苦。綜合兩方面因素考慮，鈦合金材料不僅是具有較高惰性的金屬，而且可塑性很強，具有良好的生物相容性，由此既可減少置入后對組織產生過多不良刺激，又可充分塑形以確保與肩胛骨產生較好的貼敷效果，并能為有效對抗肩關節活動時顧著患者產生分離應力與剪應力提供充分的固定強度[10]。

3.5 手術適應證 多數肩胛骨骨折無需手術治療，輕度移位的穩定骨折經短期制動及功能鍛煉后即可獲得滿意療效，但移位嚴重及浮肩損傷應強調手術內固定[11]。由于肩胛骨不規則且解剖結構復雜，對于其骨折的手術指征，筆者經分析認為可歸結為以下幾個方面：（1）嚴重移位和不穩定的肩胛盂、肩胛頸及肩胛體骨折，局部癥狀明顯且肩關節嚴重活動障礙者；（2）肩胛頸骨折合并鎖骨骨折即所謂“浮肩”損傷者；（3）合并肋骨骨折致血氣胸者，在處理肋骨骨折及行血氣胸閉式引流時可同時手術固定肩胛骨骨折；（4）肩胛骨折明顯移位的影像學檢查，最好有三維CT重建。

綜上所述，對于肩胛骨骨折，通過CT三維重建進行早期診斷，并合理確定手術入路、把握手術適應證、科學選擇內固定材料后，與傳統保守治療比較更能達到良好的復位、固定以及盡快促使骨折恢復，同時也更能減少創傷性關節炎及愈合畸形等并發癥的發生，其臨床效果滿意，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2006：776.

[2]陳元莊，張敏，馬滾韶.重建鋼板內固定治療肩胛骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2007，15（22）：1707-1717.

[3]鄧洪波.重建鋼板內固定治療肩胛骨骨折17例效果評價[J].重慶醫學，2011，39（12）：1605-1607.

[4] Hardegger F H，Simpson L A，Weber B G，et al.The operative treatment of scapular fractu re[J].Bon e Joint Surg（Br）， 1984，66 （5）：725-731.

[5]邱繼明，陳春華.鈦重建鋼板治療肩胛骨骨折[J].中醫臨床研究，2012，4（6）：108-109.

[6] Bartontcek J，Tucek M，Lunrcek L.Judet posterior approach to the scapula[J].Aeta Chir Orthop Traumatol Ceeh，2008，75（6）：432-435.

[7] Scha ndelmaier P，Blauth M，Schneider C，et al.Fractures of the glenoid treated by operation[J].J Bone Joint Surg（Br）.2002，84（2）：l73-l77.

[8]王恒.CT三維重建在肩胛骨骨折中的應用[J].河北醫學，2006，2（1）：108.

[9]宋忠良.肩胛骨骨折手術入路及固定策略[J].浙江創傷外科，2011，14（3）：255-257.

[10]裴洪，佘遠舉，魯厚庚.鈦合金重建鋼板治療肩胛骨骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2010，7（1）：30-33.

[11]陳元莊，張敏.馬滾韶重建鋼板內固定治療肩胛骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2007，15（22）：1707-1708.

（收稿日期：2013-01-09） （本文編輯：連勝利）