局部麻醉在腹股溝疝無張力修補術中的應用研究

中圖分類號：R614 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）11-052-02

通訊作者：梁海生

無張力疝修補是目前治療腹股溝疝最主要的方法，國外局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術已作為門診手術推廣，國內大部分腹股溝疝手術大多仍采用硬膜外麻醉或全麻，麻醉手術時間長，費用高，手術禁忌癥多。我院采用局部麻醉下行無張力疝修補術，手術順利完成。現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇涿州市醫院2011年1月至2012年12月間收治的320例單側腹股溝疝患者，采用局部麻醉。男性患者280例，女性患者40例。年齡（25—85歲）歲，平均年齡61.4±14.9歲，平均體重指數21.6±2.5（kg/m2）。采用中華醫學會疝和腹壁外科學組《成人腹股溝疝，股疝和腹部手術切口疝手術治療方案》（2003年修訂稿）分型：Ⅰ型疝30例（9.375%），Ⅱ型疝250例（78.125%），Ⅲ型疝40例（12.5%）；合并高血壓30例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平穩28例，慢性支氣管炎6例，排除標準包括滑動疝、急性嵌頓疝、復發疝、雙側疝，嚴重腹內壓增高疾病，嚴重心肺、肝腎功能不全，下腹部手術史及惡性腫瘤病變者排除。

二、手術術式及麻醉方法

局部麻醉藥物配比：2%利多卡因20ml加生理鹽水20ml配成1%利多卡因40ml備用（加2滴腎上腺素）。具體操作：術前標記切口，取經內、外環間平行于腹股溝韌帶之斜切口，切口長約3-4cm。先在內環上方一指處皮膚進針，沿皮膚切口向外環方向作皮下注射0.5%利多卡因10ml，外環下精索旁恥骨結節處注射0.5%利多卡因10ml。按揉2-3分鐘。

切開皮膚、皮下組織后，于腹外斜肌腱膜下扇形注射1%利多卡因10m左右，建議手術刀切開腹外斜肌腱膜小口，血管鉗挑起后剪刀剪開，避免電刀熱傳導及損傷神經。顯露髂腹下神經及髂腹股溝神經，暫不止血，直視下盡量靠近近端神經干組織，以1%利多卡因1-2ml注射于周圍，按揉1-2分鐘，然后電凝止血。

直疝于頸肩結合部環形注射1%利多卡因約5-6ml；斜疝于內環口處注射，并且注意于精索內環出口的內側腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經生殖支主干行走處注射1%利多卡因5-6ml；切開精索筋膜，識別精索與疝囊于其間之間注射0.5%利多卡因，具體藥量視疝囊大小而定，一般約5ml，按揉1-2分鐘。麻醉完畢。

手術方法：采用無張力修補（Lichtenstein法或疝環填充式或腹膜前間隙修補）。游離腹外斜肌腱膜下間隙，外側顯露腹股溝韌帶，內側顯露聯合健，充分游離精索，解剖、游離顯露疝囊，以“頸肩技術”在頸肩結合部環形切開腹橫筋膜，腹壁下血管下方創建腹膜前間隙，疝囊還納腹腔。依據疝環缺損大小及腹橫筋膜薄弱缺損情況依據“個體化、區域化”原則決定修補方式。采用Lichtenstein法，精索后置入修剪帶側孔的赫美公司生產的聚丙烯平片套入精索，下端沿精索后恥骨表面鋪平，超過恥骨結節1.5cm-2.0cm，外下側以2-0普理靈（Prolene）線間斷縫合于腹股溝韌帶及陷窩韌帶上，補片下腳與恥骨結節外側的髂恥束縫合固定，內上側縫合在聯合鍵或腹外斜肌腱膜背側。一般約需固定4-5針。疝環充填式方法：置入意大利赫美公司生產的成型T25、T27網塞型補片，周邊以2-0普理靈（Prolene）線與腹橫筋膜縫合固定，成型平片套入精索，同Lichtenstein法固定。腹膜前間隙修補：直視下放置赫美公司的Oval Patch （型號8cm×12cm）補片于腹膜前間隙，可吸收縫線連續縫合關閉腹橫筋膜，第1針應盡量靠近恥骨結節，和補片做縫合固定，完成內、外環的重塑。

補片固定后復位精索或子宮圓韌帶，縫合關閉各層切口，皮內縫合，醫用膠黏合切口皮膚。術后常規處理。

三、術后情況及隨訪

觀察指標：手術時間、術后住院時間、住院費用、術后24 h的疼痛及術后3個月慢性疼痛，術后各種并發癥發生情況，包括傷口感染、局部血腫、積液、疝復發，手術區域異物感等情況。隨訪時間11-39個月，平均18個月。

結 果

平均住院時間（d）2.08±0.57；手術時間（min）50.1±6.3；總住院費用（元）平均3664.0±316.4；術后24 h VAS評分2.04±0.73；術后3個月慢性疼痛15例，為Lichtenstein法和疝環填充式修補患者；手術區域異物感16例，發生于疝環充填式手術患者；術后出現切口感染1例，換藥通暢引流痊愈；皮下積液及血腫3例，經超聲定位穿刺及理療痊愈例；陰囊血腫1例，再次手術止血，痊愈；術后復發1例。

討論

麻醉是手術成功的關鍵之一。國內腹股溝疝手術目前多采用硬膜外麻醉或全麻，手術麻醉時間長，費用高。Lichtenstein使用局部麻醉門診手術進行無張力腹股溝疝修補，安全，可行，是對疝外科的主要貢獻。目前認為局部麻醉下行疝修補更符合快速康復外科的理念。

酰胺類局部麻醉藥利多卡因在生理pH值下可穿透膜的非離子成分濃度大，組織分布彌散快而廣，麻醉強度大，穿透性強，藥物從局部消除約需2小時，加入腎上腺素可延長其作用時間[1]，同時有局部止血效果。本組手術平均時間50.1±6.3min，均順利完成手術。

為確保局部麻醉的成功實施，了解腹股溝區的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經的分布非常重要。髂腹股溝神經的起源于胸12和腰1神經，穿過腹橫肌在髂前上嵴內側進入腹股溝區，緊貼腹外斜肌腱膜沿精索走行，位于提睪肌筋膜的腹側，從外環穿出。大約35%的人，髂腹股溝神經位于提睪肌內。髂腹下神經起源于胸12和腰1神經，穿過腹橫肌，在腹外斜肌及腹內斜肌間的裂隙進入腹股溝管。生殖股神經起源于腰1和腰2神經，生殖股神經在內環的外側腳深面進入腹股溝管，位于精索的下方，沿精索走行，直至陰囊或大陰唇的皮膚[2]。開放性疝修補術識別保護所有的腹股溝神經可以有的放矢的阻滯麻醉，減少神經損傷的風險，減少術后慢性疼痛的發病率。

顯露腹外斜肌腱膜后，在封閉的腹股溝管內注射10ml局麻藥，使管內張力增高，可以同時麻醉所有腹股溝神經，另外可以使腱膜與其下方的神經分離，避免在切開腱膜時損傷。切開腹股溝管時，要在精索上及內環區域注入少量局部麻醉藥，以阻滯生殖股神經生殖支，分離腹外斜肌腱膜下間隙，暫不止血，直視下神經干周圍注射阻滯麻醉后，電凝止血，避免熱傳導疼痛。因肋下神經感覺分布達恥骨弓上皮膚，外環區域應充分浸潤。精索與疝囊之間注射局麻藥，利于分離疝囊及止血。

對于絞窄性疝及大的嵌頓疝，因局部麻醉下無肌肉松弛作用，且無法阻滯內臟牽拉痛，常無法滿足麻醉要求，體型肥胖患者過于豐富的脂肪將影響局部麻醉藥在組織中的浸潤[3]，局部注射復發疝患者因為硬化劑所造成的組織增生瘢痕形成對局麻藥物的浸潤吸收有影響，導致局麻效果不滿意[4]，可選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。術中注意心電、血壓及血氧監測，游離牽拉精索及疝囊要輕柔，避免出現嚴重心律失常及心跳驟停。深部皮下組織注射時，避免刺中疝內容物及血管，避免藥液誤入血管或損傷腸管等并發癥。

本研究顯示，在腹股溝疝患者，采用局部麻醉優勢：（1）對人體呼吸、循環影響小，安全性高，提高手術耐受性，拓寬手術適應證。避免硬膜外麻醉過程中，交感神經節及脊神經受到阻滯，血管擴張，周圍阻力下降，回心血量減少，血壓下降等循環系統變化；（2）局部麻醉不影響患者的運動和膀胱功能，術后即可活動，避免了全麻或硬膜外麻醉伴發的臥床不動和尿潴留等；（3）局部麻醉下疝修補手術前后均無需禁食，省去硬膜外麻醉時間，手術時間縮短，術后下床活動和住院時間均明顯縮短；（4）局部麻醉下術中囑患者增加腹壓，易發現疝囊、隱匿疝，并可觀察修補的療效；（5）局部麻醉無需專業麻醉，降低住院費用。但術中操作要求輕柔，富有耐心，與患者進行良好的溝通。

局部神經阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補術是一種安全、可靠、簡便、經濟的方式，能夠有效控制術后疼痛[5]。局部麻醉的應用，對于年老體弱或合并心肺功能不全，不能耐受其他麻醉的腹股溝疝患者手術已不是絕對禁忌。并且有報道雙側腹股溝疝亦可局部麻醉下順利完成手術[6]。本研究在局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術中，取得了較好療效，沒有發生切口感染，明顯減輕術后疼痛，減少慢性疼痛的發生，提高術后舒適度，降低住院費用。目前我們總結病例數不多，隨訪時間也較短，在今后的使用中還要進行更廣泛的臨床驗證，選擇合適濃度局麻藥物及最小的局麻藥量，通過合理地應用來避免并發癥的發生，提高療效。

參考文獻

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[4]劉增亮，梁海生，王輝，等.無張力疝修補術治療硬化劑注射后復發性腹股溝疝25例[J/CD]. 中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7 （1）：35-37.

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[6] 國永生. 腹股溝疝手術局部麻醉方法探討[J/CD.中華普外科手術學雜志：電子版，2007，1（2）：62-63.