34例青少年腰椎間盤突出癥的回顧性分析

[摘要] 目的 探討青少年腰椎間盤突出癥病因、臨床特點和不同治療方法的效果評價。 方法 總結(jié)34例13～20歲的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，手術(shù)治療26例，保守治療8例， 隨訪32例，隨訪時間1～15年，平均8年，采用JOA評分方法對不同治療方法治療前后情況進(jìn)行對比；采用日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。 結(jié)果 32例患者腰痛及腿痛癥狀均得到不同程度的緩解，手術(shù)組均獲得滿意的療效（除1例6年后臨近間隙出現(xiàn)椎間盤突出外）。隨訪時發(fā)現(xiàn)1例非手術(shù)組患者仍存在患肢麻木；7例手術(shù)治療患者偶爾有腰痛，但不影響生活；保守治療和手術(shù)治療及不同手術(shù)方式之間治療后無顯著性差異，各組治療前后JOA評分差值有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 外傷是青少年腰椎間盤突出癥的主要病因。臨床體征和影像學(xué)改變比癥狀可靠，治療上保守治療無效，則早期手術(shù)治療，隨訪效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 青少年；腰椎間盤突出癥；治療

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0017-04

腰椎間盤突出癥在成人中相當(dāng)常見，發(fā)病年齡一般多在50歲左右，現(xiàn)在20歲以前發(fā)生率有逐年上升趨勢，青少年腰椎間盤突出癥則比較少見，而且文獻(xiàn)報道的也很少[1]。青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病原因較不明確，臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)與成人有所不同，容易發(fā)生誤診。目前對青少年腰椎間盤突出癥的治療臨床上存在著不同的爭議看法。關(guān)于手術(shù)方式的選擇也存在較多爭論。本文回顧性分析1995年3月～2011年3月期間在我院住院治療的34例青少年腰椎間盤突出癥患者的治療情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，年齡在13～20歲，平均17歲，男22例，女12例；學(xué)生19例，農(nóng)民11例，工人4例；病程平均10個月（1～36個月）；有外傷史8例，體力勞動史5例，左足內(nèi)翻畸形1例，無明顯誘因20例。患者均有不同程度的腰、腿痛癥狀，其中單純腰痛者4例，單純下肢痛者1例，腰痛伴雙側(cè)下肢痛者5例、腰痛伴單側(cè)下肢痛者24例。查體：腰肌僵硬、緊張、椎間隙壓痛明顯者31例，直腿抬高試驗陽性者26例，其中單側(cè)18例，雙側(cè)8例，大小便功能障礙者1例，不同程度下肢肌力減弱者18例，下肢感覺障礙者28例，踝反射減弱8例。

所有患者均做腰椎正側(cè)位X線片檢查，其中未見明顯異常者19例；椎間隙變窄者10例；腰椎側(cè)彎者2例；腰5椎體骶骨化者1例；腰椎發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)增生者1例；腰5椎體隱裂者1例。18例行MRI檢查，21例行CT檢查， 2例行椎管造影檢查；發(fā)現(xiàn)膨出者6例，突出者26例，椎體后緣離端癥者2例；一個間隙病變者22例，兩個間隙病變者11例，三個間隙病變者1例；腰4～5間隙病變者26例，腰5～骶1間隙病變者17例，腰3～4間隙病變者2例，腰1～2及胸12～腰1間隙病變者各1例。

1.2 治療方法

所有患者均行1～3個月的保守治療（除1例患者行急診手術(shù)外）。其中8例患者保守治療后癥狀緩解，25例患者因保守治療無效而行手術(shù)治療。手術(shù)組患者均行硬膜外麻醉。手術(shù)方式： 1例高位椎間盤突出癥患者行前路腹膜外入路做椎間盤摘除術(shù)、其余患者采用后路椎板開窗，半椎板切除髓核摘除術(shù)、雙側(cè)椎板開窗或全椎板減壓髓核摘除術(shù)。其中單側(cè)開窗者17例；雙側(cè)開窗者4例；半椎板減壓者2例；全椎板減壓者2例，1例患者因三階段突出，行全椎板減壓加內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中所見：少數(shù)軟骨板破裂者術(shù)中見髓核突出邊界不清，局部與硬膜囊、神經(jīng)根粘連緊密，剝離較困難外，多數(shù)患者的髓核組織穿過破裂的纖維環(huán)及后縱韌帶進(jìn)入硬膜外腔，其外形完整，呈膠凍狀，有彈性，與周圍組織粘連較輕。所有病例未見黃韌帶增厚及椎管、側(cè)隱窩骨性狹窄等情況。術(shù)后2周內(nèi)開始下床活動，并使用腰帶外固定3個月左右，半年至1年內(nèi)避免過多體力活動。

1.3 療效評價

參照日本N.Nakano和T.Nakano（日本）腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：術(shù)后癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作；良：術(shù)后癥狀基本消失，但仍有輕微腰部不適，不影響日常生活；可：癥狀同前或輕度改善；差：術(shù)后癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

各治療組治療前及隨訪情況根據(jù)日本骨科協(xié)會下腰痛評分（JOA）方法來評分，所得數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和檢驗。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析在SPSS1 7.0下進(jìn)行，所做的描述和分析包括頻數(shù)分布、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，多組計量資料的比較使用Kruskal-Wallis 檢驗，兩組計量資料的比較使用Mann-Whitney U檢驗、Wilcoxon W檢驗等秩和檢驗。

2 結(jié)果

本組患者治療后腰、腿痛癥狀均得到不同程度的緩解，無加重情況。隨訪34例，失訪2例（5.9%），隨訪方法：登門隨訪18例，書信隨訪14例。平均隨訪時間8年（1～15年）。隨訪時發(fā)現(xiàn)1例（4%）手術(shù)患者6年后臨近間隙出現(xiàn)椎間盤突出，行再次手術(shù)治療后癥狀緩解。本組保守治療8例，隨訪7例（失訪1例），治療前后的JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義與手術(shù)組比較無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。手術(shù)治療組7例患者偶有輕度腰痛癥狀，但對正常生活影響不大。1例非手術(shù)組患者仍存在下肢感覺麻木表現(xiàn)。各組治療前后癥狀和體征的JOA評分差值均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），保守治療組和手術(shù)治療組治療前癥狀和體征的評分差值有統(tǒng)計學(xué)意義（U值=355.50，P < 0.05），各治療組治療后的評分差值無統(tǒng)計學(xué)意義（H值=3.211、P>0.05），見表1、2、3。參照日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)組隨訪25例，優(yōu)18例，良5例，可2例，無差類病例，優(yōu)良率為92%（失訪1例）。手術(shù)組中椎板開窗者平均住院天數(shù)為18.6 d，半椎板或全椎板減壓者平均住院天數(shù)19.2 d，前路腹膜外椎間盤摘除者為22 d。典型患者圖片見圖1。

表1 各治療組治療前后JOA評分結(jié)果對比

表2 手術(shù)治療和保守治療JOA評分結(jié)果對比

表3 各治療組治療后JOA評分結(jié)果對比

1-D MRI 橫斷面片

圖1 患者女性，19歲，腰椎退變嚴(yán)重，與年齡不太相符，多個椎間盤變形退變，腰4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊和神經(jīng)根嚴(yán)重。1-A圖為手術(shù)前腰椎正位X-光片；1-B圖為手術(shù)后腰椎正位X-光片；1-C圖為腰椎MRI矢狀位片；1-D圖為腰椎MRI橫斷面片

3 討論

3.1 發(fā)病年齡及發(fā)病率

對于青少年腰椎間盤突出癥的年齡界定問題，目前文獻(xiàn)報道尚不統(tǒng)一。有的學(xué)者認(rèn)為年齡上界為19歲，而另外有些學(xué)者則認(rèn)為年齡上界定為21歲，原因是因為椎體終板在兒童為二次骨化中心，正常于21歲左右與椎體融合[1]。

青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率低，國外報道其發(fā)病率占腰椎間盤突出癥的1%～5%[2]，國內(nèi)從1984年后才陸續(xù)報道，也在1%～4%左右，本組統(tǒng)計發(fā)病率占0.69%（34/4925）。發(fā)病率低的原因有：①腰椎間盤突出癥一般發(fā)生在椎間盤發(fā)生退變的基礎(chǔ)上，而青少年期椎間盤一般尚未退變，只有椎間盤存在發(fā)育缺陷或損傷，才有可能使其發(fā)病；但是目前學(xué)習(xí)和工作性質(zhì)的改變，長期坐著學(xué)習(xí)和工作使得椎間盤退變趨于年輕化。②由于青少年腰椎間盤突出后的臨床表現(xiàn)與成年人有所不同，一般檢查不易確診或容易漏診。

3.2 致病因素

導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的原因較多，外傷、遺傳、先天性畸形、腰背肌軟弱、重體力勞動、形態(tài)和功能上變異等都是導(dǎo)致青少年腰椎間盤病變的原因[3]。有些學(xué)者認(rèn)為青少年腰椎間盤纖維環(huán)尚未開始退變，反復(fù)的發(fā)生外傷損壞纖維環(huán)是造成青少年腰椎間盤突出癥的主要原因[1，2，4]。本組中有明顯外傷史的患者8例，占23.5%，有重體力勞動史的患者5例，占14.7%。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)青少年腰椎間盤突出癥有可能與脊柱的某些先天性發(fā)育異常有關(guān)，如先天性椎管狹窄、脊柱側(cè)后凸、脊柱裂、移行椎等[5，6]。正常人群中，這些畸形的發(fā)病率為12%～15%左右，而在青少年型腰椎間盤突出癥的患者中，其發(fā)病率可高達(dá)30%～70%[7]，明顯高于正常人群。本組中有外傷和重體力勞動者占38.2%，有先天性異常者占15%，無明顯原因者占46.8%。故認(rèn)為外傷是青少年腰椎間盤突出癥的主要原因之一，其他原因需進(jìn)一步研究。

3.3 臨床特點

本病的主要臨床特點有以下幾個特點：①男性多于女性，大部分為在體育學(xué)校和藝術(shù)學(xué)校的學(xué)生。本組男性患者占64.7%，女性患者占35.3%。②青少年腰椎間盤突出癥患者直腿抬高試驗常呈陽性，但腰痛伴坐骨神經(jīng)痛較輕，直腿抬高試驗多限于30°以下范圍，甚至部分患者出現(xiàn)對側(cè)直腿抬高試驗陽性。本組病例單側(cè)直腿抬高試驗陽性者18例（53%），雙側(cè)陽性者8例（23.5%）。③突出部位與體征不相符合，易發(fā)生誤診。④腰部畸形中，腰部異常僵硬、脊柱側(cè)彎為多見。本組病例大部分患者腰肌緊張、僵硬及壓痛明顯。⑤X線檢查中部分病例可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄或前后等寬等形態(tài)上的改變，大部分病例無特殊發(fā)現(xiàn)，因此僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查不易確定診斷，常需做CT及MRI等特殊檢查[8，9]。CT能夠較準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的間隙和突出程度[8]，因而為青少年腰椎間盤突出癥的早期診斷提供了有利的保證，但對椎間隙的縱向定位不及MRI檢查。MRI檢查對軟性組織分辨能力高，是腰椎間盤突出癥最理想的檢查手段[10]。

3.4 治療

青少年腰椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種。在骨科學(xué)術(shù)界對這兩種治療方法的選擇一直存在不同的爭議和看法。下面對這兩種方法的選擇和使用進(jìn)行描述和討論。

3.4.1 保守治療 因為青少年仍然處于生長發(fā)育期，椎間盤組織結(jié)構(gòu)完整，故有些學(xué)者主張保守治療[11，12]。他們認(rèn)為，青少年腰椎間盤突出癥髓核組織的水分多、呈膠凍狀、彈性大，經(jīng)牽引和臥床休息等治療，突出的髓核可復(fù)位；如果手術(shù)治療，手術(shù)并發(fā)癥多，容易復(fù)發(fā)。本組病例中保守治療8例，隨訪7例，保守治療組治療前后的JOA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，長期隨訪結(jié)果與手術(shù)組比較無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。故我們認(rèn)為對于癥狀和體征較輕，膨出型或輕度突出（CT上突出在4 mm以內(nèi)）的患者可予以正規(guī)的保守治療。

3.4.2 手術(shù)治療 Dang L等[2]查閱了1945年～2008年有關(guān)青少年腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)資料后，認(rèn)為相對成年腰椎間盤突出癥患者而言，保守治療對青少年腰椎間盤突出癥的治療效果較差。

多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)，因為青少年患者由于學(xué)業(yè)重和課外活動多，自控能力較差，不能堅持長期、正規(guī)的保守治療過程，尤其是長時間臥床治療。本組26例患者保守治療無效而行手術(shù)治療。經(jīng)過長期隨訪，治療前和隨訪時獲得JOA評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理后認(rèn)為，當(dāng)存在脊柱側(cè)彎、腰部異常僵直或直腿抬高試驗陽性，合并有馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)及CT、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)明顯的突出（CT上突出在4 mm以上）或脫出者，經(jīng)短期非手術(shù)的保守治療無明顯改善或癥狀加重時盡早手術(shù)治療，尤其是有明顯的外傷史，癥狀較重，CT和MRI等檢查發(fā)現(xiàn)椎體后緣離端癥的患者診斷成立就準(zhǔn)備做手術(shù)治療，以防止因保守治療時間過長而影響患者的治療效果，同時也影響其學(xué)習(xí)和正常生活。

青少年正處在發(fā)育階段，椎體退行性改變尚未開始或非常輕，主要的臨床癥狀是中突出的髓核組織直接壓迫神經(jīng)根而引起的，故手術(shù)治療的重點是去除突出的髓核組織解除神經(jīng)根的壓迫。國外學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)，對于有些椎間盤突出合并有脊柱側(cè)彎的青少年腰椎間盤突出患者，單純髓核組織的摘除后不僅改善了腰、腿痛癥狀，而且脊柱側(cè)彎也獲得明顯的糾正。目前學(xué)者們對手術(shù)治療較一致的看法是手術(shù)治療重點應(yīng)解除對神經(jīng)根的壓迫，同時對正常組織結(jié)構(gòu)的破壞盡量減少[4，13]。而髓核組織應(yīng)該摘除多少？對于這個問題，學(xué)者們也存在不同的觀點。Kuroki等[13]和張峽等[14]建議盡可能少的摘除椎間盤組織，只要達(dá)到神經(jīng)根壓迫解除減壓的目的就可以，這樣椎間盤組織的正常結(jié)構(gòu)盡可能的保留，使得椎間盤組織的功能盡量回復(fù)。本組病例手術(shù)組為防止術(shù)后復(fù)發(fā)均性破裂的后部纖維和環(huán)髓核徹底摘除，保留內(nèi)部纖維環(huán)的完整性，術(shù)后療效滿意，無復(fù)發(fā)者。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇也存在各種看法和爭論。目前臨床上比較常用的手術(shù)方式是從后路切開開窗減壓椎間盤髓核組織摘除術(shù)。后路手術(shù)方式包括單側(cè)椎板開窗減壓髓核組織摘除術(shù)、雙側(cè)椎板開窗減壓髓核組織摘除術(shù)、半椎板或全椎板切除減壓髓核組織摘除術(shù)等。Ishihara等[15]觀察11例青少年腰椎間盤突出癥患者術(shù)后5～12年（平均9年），結(jié)果表明后路椎間盤摘除術(shù)治療后患者癥狀恢復(fù)快。粟景峰等[16]對40例青少年腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后隨訪，得出不同的后路手術(shù)方式之間無明顯的差異，均可解除神經(jīng)根的壓迫而使臨床癥狀緩解。本組開窗減壓髓核組織摘除的患者21例，半椎板切除減壓的患者2例，全椎板切除減壓的患者2例。長期隨訪各組患者后，發(fā)現(xiàn)各組后路手術(shù)方式之間比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。本組21例椎板開窗髓核摘除患者術(shù)后癥狀的恢復(fù)較快，住院天數(shù)較短。

對于中央型腰椎間盤突出癥患者手術(shù)方式的選擇也有著不同的理念和選擇，這可能與個人習(xí)慣和對手術(shù)方式的熟練程度有關(guān)。前路手術(shù)方式是前路腹膜外椎間盤摘除術(shù)。Ishihara 等[15]認(rèn)為，對于中央型腰椎間盤突出癥患者，為了達(dá)到徹底減壓，又盡可能保留脊柱穩(wěn)定性的目的，采用側(cè)前方經(jīng)腹膜外入路行椎間盤髓核組織摘除術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為該方法不能在直視下見到神經(jīng)根，不能直接接觸神經(jīng)根的壓迫，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕也較大，難以被患者接受，而且對于髓核突出于后縱韌帶，以及椎體軟骨板向后滑移的患者，無法獲得徹底減壓，而行雙側(cè)開窗的手術(shù)方式，就能達(dá)到很好的減壓和神經(jīng)根壓迫解除的效果，除非高位腰椎間盤突出癥患者可采取前路腹膜外入路治療。本文認(rèn)為，中央型椎間盤突出癥患者按突出部位來決定手術(shù)方式，高位椎間盤突出者可行前路手術(shù)，低位椎間盤突出者行雙側(cè)開窗或全椎板切除減壓髓核組織摘除術(shù)均可獲得滿意的效果，但雙側(cè)開窗術(shù)保留了棘突、部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，有利于維持腰椎的穩(wěn)定性。目前由于手術(shù)技術(shù)的提高，有一部分醫(yī)生逐漸提倡高位腰椎間盤突出癥患者的治療從后路手術(shù)治療，創(chuàng)傷小，但要以對脊髓和神經(jīng)根的保護(hù)為首要目的。

椎體后緣離端癥的患者，椎體后緣骨塊伴椎間盤組織向椎管內(nèi)突出壓迫硬膜及脊神經(jīng)根，產(chǎn)生馬尾神經(jīng)綜合癥或神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛。故術(shù)中必須將軟骨終板和骨組織一塊摘除減壓，僅切除部分纖維環(huán)及摘除軟性髓核不能解除神經(jīng)根的壓迫[16，17]。

總之，青少年腰椎間盤突出癥發(fā)病率較成人低，病因比較復(fù)雜，但外傷仍然是其主要原因。且其臨床表現(xiàn)與成人有比較大的差異：男性多見、癥狀輕體征重、X線檢查不易發(fā)現(xiàn)等特點。治療上保守治療是必要的治療手段，青少年自身愈合能力較強(qiáng)。對于癥狀較輕、影像學(xué)上屬于膨出型或輕度突出的患者行保守治療，部分患者可治愈。有明顯外傷史、癥狀和體征較重、影像學(xué)上突出較明顯者或短期保守治療無效或癥狀逐漸加重的患者盡早做手術(shù)治療，徹底摘除突出髓核組織、突出的軟骨板、骺環(huán)及纖維環(huán)，徹底解除神經(jīng)根的粘連及壓迫；應(yīng)盡可能采用創(chuàng)傷少的手術(shù)方法，單側(cè)開窗或雙側(cè)開窗是最好的選擇。且手術(shù)長期隨訪效果良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fakouri B，Nnadi C，Boszczyk B，et al. When is the appropriate time for surgical intervention of the herniated lumbar disc in adolescents [J]. Clin Neurosci，2009，16（9）：1153-1156.

[2] Dang L，Liu Z. A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents[J]. Eur Spine J，2010，2（19）：205-214.

[3] Kumar R，Kumar V，Dasn K，et al. Adolescent lumbar disc disease：findings and outcome[J]. Childs Nerv Syst，2007，23（11）：1295-1299.

[4] Kobayashi S，Meir A，Kokubo Y，et al. Ultrastructural analysis on lumbar disc herniation using surgical specimens： role of neovascularization and macrophages in hernians[J]. Spine，2009，34（7）：655-662.

[5] 王巖松，梅晰凡. 錦州地區(qū)青少年椎間盤突出危險因素的Logistic回歸分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志，2010，14（17）：3139-3142.

[6] 祝建光，楊明杰，李立溝，等. Buck技術(shù)結(jié)合椎弓根螺釘椎板鉤系統(tǒng)修復(fù)合并椎間盤突出的青少年腰椎峽部裂1例報道[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2010，3（6）：111-115.

[7] Dewing CB，Provencher MT，Riffenbergh RH，et al. The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young：correlation by herniation type and level[J]. Spine，2008，33（1）：33-38.

[8] 蘇凱，張和平. 青少年腰椎間盤突出癥CT影像觀察分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（16）：96-98.

[9] 郝國祥，徐新宇，貫彩秀，等. 螺旋CT薄層加掃在游離性腰椎間盤突出診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（21）：94-96.

[10] Cheung KM，Karppinen J，Chan D，et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals[J]. Spine，2009，34（9）：934-940.

[11] 周建華. 青少年創(chuàng)傷性腰椎間盤突出癥保守治療療效觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2004，1（2）：51-52.

[12] Haidar R，Ghanem I，Saad S，et al. Lumbar disc herniation in young children[J]. Acta paediatr，2010，99（1）：19-23.

[13] Kuroki T，Hozumi Y，Nagata M，et al. Juvenile lumbar disc herniation[J]. Kanto J Orthop Trauma，1991，22：51-57.

[14] 張峽，周躍，任先軍，等. 青少年椎間盤突出癥的手術(shù)治療[J]. 脊柱脊髓雜志，2006，16（7）：512-514.

[15] Ishihara H，Mtsui H. Lumbar intervertebral disc herniation in children less than 16 years of age. long-term follow-up study of surgically managed cases[J]. Spine，1997，22（17）：2044-2049.

[16] 粟景峰，沈洪興. 青少年腰椎間盤突出癥的診斷及治療[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26（9）：1053-1056.

[17] 楊林. 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥51例的原因分析及防治[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（25）：67-68.

（收稿日期：2013-04-15）