老年股骨頸骨折患者行人工髖關節置換圍手術期臨床護理路徑的研究

[摘要] 目的 評價老年股骨頸骨折患者行人工髖關節置換圍手術期臨床護理路徑的制定和應用效果。 方法 96例單側股骨頸骨折老年患者隨機分為觀察組和對照組各48例，觀察組采用臨床護理路徑，對照組采用常規護理，對比兩組髖關節恢復情況、生活質量、健康教育效果和滿意度。 結果 觀察組出院當天、術后1個月Harris髖關節功能評分顯著高于對照組（P均< 0.05）。出院時兩組SCL-90量表各因子評分差異均有統計學意義（P 均<0.05）。觀察組健康教育評分和護理滿意度均顯著高于對照組（P均<0.05）。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 實施臨床護理路徑能保證老年股骨頸骨折患者在人工髖關節置換圍手術期獲得良好的醫療服務，提高髖關節功能恢復效果、生活質量、健康教育效果及護理滿意度。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；人工髖關節置換；臨床護理路徑；髖關節功能

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0109-03

老年人由于行動不便和反應遲鈍，易發生跌倒等意外傷害，導致肢體骨折，其中股骨頸骨折的發生率較高。由于骨質疏松等因素影響，老年患者骨折類型往往更嚴重，粉碎程度更高，保守治療無法獲得良好的骨骼重建和功能恢復，而外固定或內固定治療的難度大，失敗率較高，因而人工髖關節置換術是老年股骨頸骨折患者一種有效的治療方式[1]。但手術范圍較大，老年患者手術風險和術后恢復時間長，并發癥風險較高，圍手術期的臨床護理需要有針對性和科學性。臨床護理路徑是一種有計劃的護理方式，我科采用臨床護理路徑對老年股骨頸骨折行人工髖關節置換患者進行護理干預，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年11月我院收治的96例單側股骨頸骨折老年患者，男37例，女59例，年齡60～85歲，平均（67.36±4.93）歲。納入標準：明確診斷為單側股骨頸骨折并經影像學檢查證實；擇期行人工髖關節置換術；傷前肢體運動正常。排除標準：病理性骨折；嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病；惡性腫瘤；凝血功能異常。根據隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組的年齡、性別、基礎疾病、麻醉方式、手術方式及材料等基線資料經統計學比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2護理方法

對照組患者圍手術期護理采用常規方式。觀察組則采用統一制定的臨床護理路徑進行干預。兩組護理內容一致，均包括圍手術期基礎護理、健康教育、心理護理及出院指導等。

1.3臨床護理路徑

1.3.1 入院當天 患者基礎資料錄入，介紹責任護士、病區環境及規定，完成床邊基礎護理，遵醫囑完成檢驗樣本采集及用藥，協助患者完成檢查；評估患者病情狀態及心理狀態，進行心理護理；指導床上排便、排尿。

1.3.2 入院第2～3天 基礎護理；了解患者睡眠情況，對睡眠障礙者分析原因后給予指導或遵醫囑給藥，并指導調節晝夜作息規律，保證充足睡眠；協助患者及家屬更換體位，保持床單、被褥清潔、干燥、平整，指導患者練習深呼吸及正確的咳嗽排痰方法；皮膚、會陰護理（操作過程注意保護患者隱私）；飲食指導，每日飲水量不少于2500 mL；每日查房不少于5次，觀察患者病情及心理狀態，進行健康教育和心理護理，介紹治療方法和預后，疏導患者的不良情緒，鼓勵家屬給予支持。

1.3.3 術前1 d 告知患者手術時間及術前準備注意事項，及時進行心理護理調整心態，消除患者恐懼，樹立對手術的信心；進行術前禁飲、禁食的飲食指導和術后麻醉蘇醒的護理；做好術前備皮、腸道排空、藥品、備血及各項檢查結果準備；手術室護士和麻醉師查房，了解患者情況和解答患者問題；關注睡眠狀態，疏導緊張情緒，頭部按摩促進患者睡眠。

1.3.4 手術當天 清晨做好術前準備和患者心理護理，送入手術室；術后吸氧、生命體征監控，及時執行醫囑；指導患者家屬麻醉蘇醒過程的體位、飲食的護理及注意事項，教會家屬及患者自控鎮痛泵的用法；術后6 h內每2小時查房1次，維護氧氣管、輸液通道、引流管、導尿管等通暢，了解患者狀態，對家屬進行心理護理，鼓勵其對患者加強關注。

1.3.5 術后1～3 d 基礎護理；心理護理；對肢體長期接觸床的部位墊上軟墊，防止壓瘡，囑深呼吸和經常咳痰；指導患者進行被動鍛煉及健側肢體主動運動，教會家屬協助患者進行肢體功能鍛煉、肌肉按摩和更換體位，預防深靜脈血栓，促進髖關節功能恢復，健側肢體運動及雙臂懸吊抬臀，每日3～4次，每次5～10 min；飲食指導：清淡飲食，以高蛋白高纖維低脂肪食物為主，多進食新鮮水果，多飲水，保證體質恢復的營養需要，防止便秘；腹氣不通的患者，指導家屬經常按摩患者腹部，順時針方向輕按下腹部，促進腸道蠕動。

1.3.6 術后第4天至出院 基礎護理；心理護理；飲食指導；加強患者做患側肢體及髖關節運動，指導患者股四頭肌等長收縮，踝關節屈伸、旋轉等小幅度，緩慢的主動運動，循序漸進，并逐漸進行髖關節和膝關節的屈曲運動，角度必須<90°，每天3～5次，每次約20 min，視患者情況協助其床上和床邊坐起，醫生指導下采用助行器站起，并逐漸緩慢移動。

1.3.7 出院當天 告知患者出院時間、復查時間，交代康復鍛煉時間及計劃、飲食指導，進行患者狀態評估。定期電話隨訪。

1.4評價指標

出院當天，術后1個月采用Harris髖關節功能評分表評價療效[2]，滿分100分，分數越高功能恢復越好。出院前癥狀自評量表（SCL-90）[3]，包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執、精神病性，分數越高越嚴重；健康教育效果和護理滿意度均經問卷評價，滿分100分。

1.5統計學處理

采用SPSS16.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節恢復比較

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～4個月，觀察組出院當天Harris髖關節功能評分顯著高于對照組，術后1個月兩組患者髖關節功能均明顯恢復，觀察組Harris髖關節功能評分顯著高于對照組（P均< 0.05），見表1。

表1 兩組Harris髖關節功能評分比較（x±s，分）

2.2 兩組SCL-90量表比較

出院時兩組SCL-90量表軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執、精神病性各因子評分差異均有統計學意義（P均< 0.05），觀察組評分顯著低于對照組。見表2。

表2 兩組SCL-90量表各因子比較（x±s，n=48）

2.3 兩組健康教育評分和護理滿意度比較

出院時觀察組健康教育評分和護理滿意度均顯著高于對照組（P均< 0.05）。見表3。

表3 兩組健康教育評分和護理滿意度比較（x±s，分）

2.4兩組并發癥比較

觀察組4例（8.33%）出現并發癥，2例切口感染，1例脂肪液化，1例深靜脈血栓形成，經處理均痊愈，深靜脈血栓形成為術后第3天患者下肢腫脹立即行彩色多普勒超聲檢查確診并予溶栓治療，對照組9例（18.75%）出現并發癥，3例切口感染，2例肺部感染，4例深靜脈血栓形成，經處理均痊愈，深靜脈血栓形成為術后第2～5天患者出現下肢腫脹、疼痛行彩色多普勒超聲檢查確診并予溶栓治療。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（χ2=6.284，P < 0.05）。

3討論

臨床路徑在歐美、日本及其他亞洲發達國家已在臨床廣泛實施[4]，近年來，我國引入這一較先進的護理模式，逐漸在各科室展開，應用效果獲得普遍認同，對提高醫療服務效率、規范診療手段、節省醫療資源、降低醫療費用、提高診療效果和患者滿意度都有積極的作用[5]。臨床護理路徑是一種護理工作管理方法，結合各科室特點，可制定有針對性的護理路徑，加強臨床護理的規范性。老年股骨頸骨折人工髖關節置換術是骨科臨床常見的一種手術，手術創傷大，術后恢復緩慢，并發癥多是臨床護理的重點。

我科采用臨床護理路徑根據老年股骨頸骨折人工髖關節置換術患者的圍手術期的特點，將以往有益的經驗進行總結歸納，制定與住院時間相對應的工作內容和重點。術前重點加入了心理護理、睡眠護理和健康教育，在術前階段，患者由于身體創傷、疼痛的制動狀態，心理狀態往往較差，對疾病、手術風險及預后可能致殘等因素過分擔憂，因而心理護理是術前重要的護理措施之一[6]；健康教育也能讓患者及家屬對手術更有信心，提高患者對手術及治療的配合和依從性；睡眠障礙是大多數嚴重創傷患者都可能存在的問題，睡眠障礙可以是疼痛造成，可以是心理因素造成，也可以是由于晝夜作息顛倒造成，睡眠不足導致患者精神狀態差，內分泌功能紊亂，影響手術配合還可能增加麻醉風險和術后恢復[7-8]，因此，根據以往臨床經驗，我科將睡眠護理重點提出，在術前進行干預，早期培養患者合理的作息習慣，并為之創造良好的睡眠環境。

手術當日是心理護理干預的關鍵時機，越臨近手術對手術的恐懼感可能會越強烈，尤其是老年患者，可能會引起其對死亡擔憂和聯想，導致心理的應激，手術開始后可能進一步引起全身神經內分泌系統的功能紊亂，影響血壓、心率、血糖等生命體征穩定，而強烈的應激狀態可能直接導致術后應激性并發癥的發生，影響術后康復效果[9，10]。因此，根據以往臨床經驗，我科將手術當日術前的心理護理擺在重要位置，以平和語氣進行心理引導，以手術可以讓患者盡早恢復正常生活為主題，轉移患者關注點，建立治療信心，平復心態。

術后護理關鍵則在于預防并發癥的發生和早期功能鍛煉，尤其關注肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓的形成，術后患者需要較長時間肢體制動和臥床，血液黏稠度增加、血液循環緩慢、肺呼吸運動受限等都是長期臥床常見的不利因素[11]，因此，對患者進行呼吸訓練，體位更換，使用軟墊，肌肉按摩和肢體鍛煉是術后護理的要點。早期的床上鍛煉有助于預防并發癥，更重要的是患肢功能恢復和防止健側肢體肌肉廢用性萎縮[12]。髖關節的功能鍛煉必須根據醫生的指導意見進行，督促和鼓勵患者進行肌肉和關節被動、主動的活動，強調循序漸進，避免對患處造成損傷。

臨床護理路徑對每個階段的護理服務進行了科學規劃，使護理人員輕松掌握護理要點，保證了每位患者都能獲得良好的醫療服務。本研究結果顯示，觀察組出院前和術后1個月Harris髖關節功能評分均顯著高于對照組，說明觀察組髖關節功能恢復更快更好。兩組并發癥的發生率存在顯著差異，表明臨床護理路徑能有效降低術后并發癥發生風險。出院前SCL-90評分比較顯示，觀察組患者身心癥狀均較對照組輕，說明觀察組患者身體恢復更為良好，心理狀態改善明顯。觀察組患者的健康教育效果更好，對護理的滿意度更高。我科結合臨床經驗制定的臨床護理路徑為老年股骨頸骨折性人工髖關節置換術的患者提供更優質、高效的醫療服務，提高患者的預后效果和對護理的滿意度。

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（收稿日期：2013-05-07）