膽道鏡結(jié)合小切口對(duì)膽總管結(jié)石治療的效果分析

[摘要] 目的 探討膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石治療的效果。 方法 篩選60例合適的膽總管結(jié)石患者，對(duì)其采用膽道鏡結(jié)合小切口的方法進(jìn)行手術(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率；隨機(jī)選取我院之前采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的60例患者，對(duì)比兩種方法治療效果和費(fèi)用。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率達(dá)到100%，平均住院時(shí)間（9.5±2.5）d，短于對(duì)照組時(shí)間（13.0±3.5）d ，平均切口長(zhǎng)度也較短，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)優(yōu)于對(duì)照組 ，術(shù)中出血量和肛門(mén)排氣時(shí)間均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0. 05）。結(jié)論 膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)是介于傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的新式微創(chuàng)手術(shù)，在微創(chuàng)的前提下兼?zhèn)溟_(kāi)腹手術(shù)直視方便的優(yōu)勢(shì)，既適合于擇期手術(shù)，又適合于急診手術(shù)，無(wú)需特殊手術(shù)設(shè)備，便于普及和推廣，開(kāi)辟了一條安全、方便、實(shí)用、微創(chuàng)的較好途徑。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡；小切口；結(jié)合；膽總管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）20-0132-02

為探討膽道鏡結(jié)合小切口對(duì)膽總管治療的效果，筆者篩選我院60例合適的膽總管結(jié)石患者試行膽道鏡結(jié)合小切口的新方法，結(jié)果手術(shù)順利完成，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。我院自2011年7月～2012年7月對(duì)該技術(shù)進(jìn)行推廣，期間對(duì)60例膽總管結(jié)石患者采取膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥，治愈率100%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年7月～2012年7月來(lái)我院就診被診斷為膽總管結(jié)石的患者60例為治療組，其中男38例，女22例，年齡21～72歲，平均（50±8.9）歲。手術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行B超檢查，24例膽總管內(nèi)肯定結(jié)石，2例可疑結(jié)石，4例無(wú)結(jié)石；51例膽囊內(nèi)有結(jié)石。同時(shí)隨機(jī)選取我院之前采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的患者60例作為對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較無(wú)顯著性差別（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)基礎(chǔ)條件 ①配有全套纖維膽道鏡設(shè)備；②我院普外科有豐富的小切口膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能熟練地掌握纖維膽道鏡的操作技術(shù)；③配有專職的主管護(hù)師一名，在術(shù)前術(shù)后監(jiān)護(hù)患者[1]。

1.2.2手術(shù)方法 選擇膽總管結(jié)石患者，根據(jù)術(shù)前B超檢查結(jié)果確定手術(shù)切口部位，切口長(zhǎng)約4～6 cm，平均5 cm，可選擇直切口、斜切口，采用帶冷光源的小S拉鉤。使用深部打結(jié)器使深部打結(jié)輕松自如。充分暴露膽總管，切開(kāi)膽總管，利用PD-ES-D2型纖維膽道鏡，直視下探查膽總管并取盡結(jié)石。對(duì)膽道炎癥不重、膽總管下端通暢、膽管樹(shù)內(nèi)無(wú)殘石者，采用無(wú)損傷微喬線一期縫合膽總管，對(duì)膽管壁明顯炎癥、膽總管下端欠通暢、有肝內(nèi)膽管結(jié)石者放置T管引流，兩周后復(fù)查，根據(jù)情況擇期拔管[2]。

1.2.3傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)方法 手術(shù)前4～6 h禁食，進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓和膽總管的捫診，于右側(cè)肋緣下斜切長(zhǎng)約 10～15 cm 切口，結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈后剝離膽囊，常規(guī)順逆法切除膽囊。

1.3觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)有效率（患者疾病得到治療、結(jié)石清除無(wú)遺留、病情明顯好轉(zhuǎn)）、并發(fā)癥（切口感染、呼吸道感染、腹腔感染等）、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)， P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者臨床效果分析

對(duì)照組術(shù)中經(jīng)膽囊管操作成功51例，術(shù)后第1次排氣時(shí)間平均（19.8±10.4）h；平均住院時(shí)間（13±3.5）d，平均切口長(zhǎng)度為（6.0±1.7）cm；實(shí)驗(yàn)組成功60例，術(shù)后第1次排氣時(shí)間平均（16.1±7.6）h，所有患者平均住院時(shí)間（9.5±2.5）d；60例患者平均切口長(zhǎng)度為（5.0±2.1）cm；對(duì)照組患者中1例右肝萎縮、膽囊橫位，1例肥胖，膽囊三角脂肪堆積過(guò)多，故需要將切口延長(zhǎng)至8 cm以上；結(jié)石類型：鑄型結(jié)石嵌頓，合并肝內(nèi)結(jié)石，合并膽管狹窄，結(jié)石最多可達(dá)20余顆，直徑最大約30 mm。通過(guò)分析計(jì)算發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用相比，膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)平均減少病人費(fèi)用800元左右。

所有患者術(shù)中均成功擊碎并取出結(jié)石，拔除T管行膽道鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石1例，后采用超細(xì)膽道鏡經(jīng)T管竇道取出而愈；手術(shù)后無(wú)肝下積液、切口液化以及腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)臨床情況統(tǒng)計(jì)

2.2兩組患者臨床效果對(duì)比

參照1.3各項(xiàng)觀察指標(biāo)，兩組患者臨床治療效果詳見(jiàn)表2，治療組各項(xiàng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

3 討論

3.1小切口和超細(xì)膽道鏡的優(yōu)勢(shì)

治療膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的開(kāi)腹取石手術(shù)存在著損傷大、美觀效果差、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不足；膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)是在膽道鏡直視下探查、取石，該手術(shù)安全、易行、術(shù)時(shí)短、費(fèi)用低，較傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)痛苦少、恢復(fù)快、效果滿意，具有安全、低創(chuàng)等諸多優(yōu)越性[3]。

膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)是介于傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的新式微創(chuàng)手術(shù)，在微創(chuàng)的前提下兼?zhèn)溟_(kāi)腹手術(shù)直視方便的優(yōu)勢(shì)，既適合于擇期手術(shù)，又適合于急診手術(shù)，無(wú)需特殊手術(shù)設(shè)備，便于普及和推廣，基層醫(yī)院可使用該技術(shù)，具有一定的先進(jìn)性、實(shí)用性和科學(xué)性。在實(shí)際手術(shù)中我們要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前B超定位，腹壁切口深部正好為calot三角區(qū)，能充分地顯露膽總管；術(shù)者具備大量的小切口膽囊切除的經(jīng)驗(yàn)，具有熟練操作纖維膽道鏡的技術(shù)[4]。②能良好地使用纖維膽道鏡，準(zhǔn)確了解膽總管內(nèi)情況，并能取盡膽總管結(jié)石[5]。③采用無(wú)損傷微喬線一期縫合膽總管時(shí)，縫合要嚴(yán)密，無(wú)膽漏發(fā)生。

小切口膽囊切除減輕了腹壁的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，腹部瘢痕小，能否避免膽總管損傷以及小切口情況下的操作難度決定了能否在小切口下行膽總管探查、T管引流術(shù)，隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，在4～8 cm的切口下切開(kāi)膽總管并進(jìn)行探查已不困難[6]。

我們使用的PD-ES-D2型纖維膽道鏡鏡身較軟，頂端可彎曲80°～100°。該膽道鏡探查時(shí)向上可以達(dá)到Ⅲ級(jí)膽管，向下可以達(dá)到十二指腸壺腹部，它能直視膽道內(nèi)部情況看到膽管黏膜形態(tài)、分支狀況，了解膽道括約肌功能，較為準(zhǔn)確地診斷膽道疾病；由于該鏡較細(xì)，在手術(shù)中通過(guò)膽囊管探查取石已成為可能。

3.2手術(shù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

①膽囊管的粗細(xì)會(huì)直接影響膽道鏡通過(guò)膽囊管，但同時(shí)也需要注意膽囊管的螺旋瓣結(jié)構(gòu)。保留殘余膽囊管3～5 mm，用3根牽引線成120°角等分全層縫合，牽開(kāi)膽囊管觀察其螺旋瓣結(jié)構(gòu)，遇到插入困難時(shí)，可采用逐段擴(kuò)張的方法探查。②部分患者的膽囊管與肝總管交匯成銳角，此時(shí)膽道鏡往往容易插入膽總管，但難以進(jìn)入肝總管，可先逐漸退鏡直至看到肝總管的部分開(kāi)口，再將膽道鏡頭部向肝總管旋轉(zhuǎn)，并彎曲90°，另一手在膽道鏡的彎曲部稍用力，使膽道鏡滑入肝總管；③對(duì)于萎縮性膽囊炎和膽囊管閉鎖患者，切忌強(qiáng)行探查；④伴有膽總管下端狹窄和膽總管感染嚴(yán)重的患者作為相對(duì)禁忌，應(yīng)將膽總管切開(kāi)或放置鼻膽管引流。經(jīng)膽囊管膽道鏡探查避免膽總管切開(kāi)，無(wú)需放置T管，減少患者的痛苦和住院天數(shù)，可對(duì)有條件的患者選擇應(yīng)用。超細(xì)膽道鏡由于鏡身較細(xì)，鏡身較軟能減少探查困難，減輕膽道損傷，弊端是視野較窄[7，8]。

綜上，膽道鏡結(jié)合小切口手術(shù)是介于傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的新式微創(chuàng)手術(shù)，在微創(chuàng)的前提下兼?zhèn)溟_(kāi)腹手術(shù)直視方便的優(yōu)勢(shì)，既適合于擇期手術(shù)，又適合于急診手術(shù)，無(wú)需特殊手術(shù)設(shè)備，便于普及和推廣，開(kāi)辟了一條安全、方便、實(shí)用、微創(chuàng)的較好途徑。該技術(shù)介紹詳盡、合理、新穎，屬于一種新式的內(nèi)鏡微創(chuàng)膽總管取石術(shù)，是高技術(shù)、新概念、新技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，具有廣闊的應(yīng)用前途。

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（收稿日期：2013-04-22）